（附件）

农业机械化发展调研问卷

尊敬的朋友：感谢您配合我们的调查活动。请针对自身情况，请根据自身情况完成下列问题。

一、您是否拥有农机设备？

□ 是 □ 否

二、您拥有的农机设备有哪些？

□ 拖拉机 □ 联合收割机 □ 玉米收获机 □ 插秧机

□ 植保机械 □ 耕整机械 □ 其它

三、您的农业机械设备是个人使用还是商业化使用？

□ 个人使用 □ 商业化使用

四、您认为您的农机设备使用频率怎么样？

□ 较低 □ 一般 □ 较高 □ 高

五、您对农业机械的操作、保养、修理知识掌握程度如何？

□ 较好 □ 一般 □ 较差

六、您获得现有农机操作维修保养知识的途径是？

□ 自学实践 □ 集中培训 □ 师傅传授

七、您希望进一步学习所购置机型的驾驶操作、使用调试或修理知识吗？

□ 希望 □ 不希望

八、你认为农机设备应多长时间更新换代一次？

□ 五年以下 □ 十年 □ 十五年以上

九、您认为农业机械化与手工劳作相比是否占有绝对性优势？

□ 是 □ 否

十、您购机时农业机械管理部门给予了哪些帮助？

□ 经费补贴 □ 购买指导 □ 农机使用技术指导 □ 其他

十一、在你看来本村需要多长时间将会实现整体的农业机械化？

□ 一年 □ 两年 □ 三年

十二、您认为是否有必要将小规模土地改革成为大规模土地？

□ 是 □ 否

十三、您认为农机化发展过程中农机而管理部门实行刑责统一化是否优于行责分立？

□ 是 □ 否

十四、您认为农机跨区作业是带来哪些便利？您对农机化发展还有什么建议？ （附件）

关于食品安全的调查问卷

基本信息：

1、您的年龄

A：20岁以下 B：20岁到30岁 C：30岁到40岁 D：40岁到50岁 E：50岁以上

2、您的性别

A：男 B：女

第一问：您是否关注食品安全问题（ ）【单选】

A：关注 B：一般 C：不关心

第二问：您一般从哪些途径得到食品安全消费的有关知识（ ）【多选】

A：有购买经验的人 B：报刊杂志等封面媒体 C：电视广播 D：网络 E：相关知识讲座 G：其他

第三问：您购买食品通常选择哪些场所（ ）【多选】

A：超市 B：便利店 C：农贸市场 D：路边摊 E：其他

第四问：您选购食品时主要关心：（ ）【多选】

A：价格 B：品牌 C：生产加工厂家 D：生产日期、保质期和有效期 E：相关检验证 F：食品的色泽、外观等 G：其他

第五问：您遇到的食品安全问题有（ ）【多选】

A：没达到国家卫生标准 B：假冒知名品牌 C：过了保质期还在销售

D：宣传虚假或扩大 E：在保质期内变质 G：其他

第六问：您碰到的食品问题有没有得到解决（ ）【单选】

A：全部 B：大部分 C：小部分 D：没有

第七问：您遇到食品安全问题，是如何解决的（ ）【多选】

A：扔掉，自认倒霉 B：与生产经营商协商 C：请求消费者协会调解 D：向有关部门申诉 E：向人民法院起诉 G：其他

第八问：您最担心的食品安全问题是什么（ ）【多选】

A：蔬菜中农药残留超标 B：肉品中兽药残留超标 C：非食用原料加工产品

D：食品中违规使用添加剂 E：食物中毒 G：其他

第九问：您认为造成目前这么多食品安全问题的原因有哪些（ ）【多选】

A：不法生产加工企业和个人利欲熏心 B：对失信企业和个人的惩罚力度还不够

C：消费者辨别能力不高 D：原料环节检查不够 E：各执法部门沟通不畅，缺乏配合 F：其他

第十问：您认为提高食品安全水平需要做的是（ ）【多选】

A：政府部门应该加强监察 B：对销售不安全食品的地方进行查处

C：对出现食品安全问题的食品加工生产企业进行惩处 D：曝光典型案例

E：普及科学消费知识，提高购买者感官鉴别能力 F其他

第十一问：您对当前食品安全形势的看法是（ ）【单选】

A：问题太多，令人失望 B：有些问题，但可以解决 C：问题不大，无所谓

D：形势向好的方向发展

第十三问：您对提高食品安全质量还有哪些好的意见和建议？

再次感谢您的参与！

（附件）

农村低碳生活调查问卷

朋友，为了大学生更好地了解社会实际，并联系自己所学知识为人民群众做一些力所能及的事情，因此我们“心系农村，关爱农民，奉献青春” 社会实践服务队 利用暑假开展农村低碳生活问卷调查活动，非常感谢您对我们的支持！

本调查旨在了解农村环境卫生状况及村民对农村低碳生活的了解情况，统计分析相关数据，为相关部门制定相关政策，促进农村地区环境卫生事业的发展提供一点真实情况。

1、您的性别（ ）

A、男 B、女

2、您的年龄（ ）

A、20岁以下 B、20到40 C、40岁以上

3、您认为当地的水质是否受到污染（ ）（ )

A、没有受到污染 B、受到污染（a、恶臭发黑，没有鱼虾 b、轻微臭黑，少量鱼虾 c、浑浊不能饮用，少量鱼虾 d、轻微浑浊，不能饮用，少量鱼虾）

4、您认为当地的空气是否受到污染（ ）（ )

A、没有污染 B、受到污染（a、能见度低，空气粉尘多 b、能见度一般，空气粉尘一般 c、较为清晰，少量粉尘）

5.当地是否有垃圾处理的专门站点或机构（ ）( )

A、有 B、没有（处理方式：a、自家焚烧 b、集体焚烧或掩埋 c、集中堆放 d、环卫部门处理）

6、你对低碳甚或了解吗（ ）

A、非常了解 B、了解一点 C、不了解

7、村委会又对低碳生活进行宣传吗（ )

A、宣传过 B、没有宣传 C、不清楚

8、您地里的作物秸秆怎样处理（ )

A、就地焚烧 B、生火做饭 C、做农家肥 D、不清楚

9、你家每个月的电费是多少（ )

A、20元以下 B、20元到50元 C、50元到100元 D、100元以上

10、土地灌溉一般采用什么方式（ )

A、漫灌 B、喷灌 C、滴灌 D、其他

11、您觉得号召全社会节约资源低碳社火有必要吗（ ）

A、没必要看个人习惯 B、有必要 C、不清楚

12、您愿意为低碳生活花钱吗（ ）

A、愿意 B、不愿意 C、说不准

（附件）

新农村建设背景下的农村基础教育现状调查问卷

亲爱的同学：

农村基础教育一直是党和国家高度关注的一项重要工作。为积极贯彻党的教育方针，全面推进素质教育，自20##年开始，国家开始在全国范围内试点并逐步推进基础教育课程改革。新课程改革是一种通过课程改革促使教师的教育方式和学生学习方式发生根本转变，使学校教学工作真正走上素质教育轨道的改革尝试。为了了解相应政策制定后农村基层教育现状及农村学生学习的情况，我们特组织了此次问卷调查活动。请你务必仔细认真填写每一道题，以确保答题的真实性和准确性及调查分析的完备性，我们将为你所填写的资料保密。感谢你的参与和配合!

一、家庭和个人基本情况

1.你现在上 （A小学B初中） 年级

2.你家庭的主要经济来源

Ａ种田　Ｂ林业　Ｃ副业　Ｄ畜牧业　Ｅ打工　Ｆ其他

3.你每学期的学费是如何筹集的　

Ａ家庭积累　Ｂ向亲友借　Ｃ贷款　Ｄ尚欠学费

4.你父亲的职业是

你母亲的职业是

Ａ种地农民　Ｂ手工艺者　Ｃ乡村干部　 Ｄ专业技术人员

Ｅ做生意　 Ｆ教师 G外出打工 　H其他

二、所在学校基本情况

1.从整体上看，你觉得你所在学校用于教学或辅助教学的设施器材处于什么样的状态

Ａ严重缺乏　Ｂ可将就着用

Ｃ比较丰富　Ｄ丰富多样

2.学校是否有图书馆

Ａ是（回答以下两个小问题）　Ｂ否

１）图书馆资料书籍是否丰富　Ａ是　Ｂ否

２）图书馆对学生开放吗　 Ａ是　Ｂ否

3.学校的文体设施，如体育器械，文艺器材等怎么样

Ａ根本没有　Ｂ有，很少　Ｃ丰富多样

4.学校教学有没有用电脑等多媒体教学手段

Ａ有　 Ｂ没有

5.学校课程开设及专业老师配置情况

6.学校管理严格与否

Ａ很严格　Ｂ一般　Ｃ管理松散

7.下列从1到5分别表示从好到差的渐进程度，你认为下列情况属于哪个程度

学校的学习氛围 1 2 3 4 5

学校的纪律情况 1 2 3 4 5

学校的卫生情况 1 2 3 4 5

8.学习及分数是否为学校教学的最主要目的

Ａ是　 Ｂ否

9.学校提供给学生的各方面信息，例如考试、升学、社会知识多吗

Ａ几乎没有　Ｂ有，但很少　Ｃ很多

10.为丰富学生的课余生活，学校经常组织集体活动吗

Ａ从不举行　Ｂ有时，偶尔　Ｃ经常

11.学校组织的活动有（如上题选择A项，则此题可不作答）：　　　 　　　

三、学习心理及学习行为

1.你上课时的态度通常是

A认真听完整堂课 B大部分时间认真听课，偶尔也做其他的

C听一会儿，再干会儿其他的 D根本不听课 E其他

2.对于课堂作业你一般是

A独立完成 B参考同学答案完成 C抄袭别人的

D不交 E其他

3.你认为自己的学习态度是

A非常爱学习 B比较爱学习 C一般 D对学习没兴趣

4.在学习生活中，你感到最苦恼的问题为第一位　　 　第二位

Ａ学习压力大　Ｂ经济困难　Ｃ学校办学条件差　Ｄ人际关系紧张　Ｅ对学习没有兴趣　Ｆ家庭问题　Ｇ周围人对读书的不理解　Ｈ其他

5.你主要的学习方式是

Ａ听老师讲课　Ｂ自习和作业　Ｃ与同学讨论交流　Ｄ其他

6.相比而言，你更喜欢老师上课采用什么形式

Ａ老师讲解，学生听记　Ｂ让同学自己看书　Ｃ师生相互讨论　Ｄ让同学上讲台讲课

7.对学习中的疑难问题，你是否会通过看书或向老师、同学请教直到弄懂为止

Ａ经常这样　Ｂ有时这样　Ｃ很少这样　Ｄ从不这样

8.你在学习中遇到的困难主要有哪些（可多选）

Ａ对老师讲的内容不理解　Ｂ得不到老师的指导　Ｃ不会与其他同学合作、讨论　Ｄ学习资料太少　Ｅ学习负担重，家务活太多　 Ｆ其他

9.你在课堂上大多数时候的感觉是

Ａ愉快　 Ｂ成功　 Ｃ没感觉　 Ｄ失落　 Ｅ自卑

10.你对学习的感觉是　

Ａ有兴趣　Ｂ比较有兴趣　Ｃ无所谓　Ｄ感到很枯燥　Ｅ不得不学

11.你怎样权衡读书学知识和外出打工赚钱

Ａ现阶段读书比赚钱重要　Ｂ现阶段赚钱比读书更重要　Ｃ两者都无所谓

12.你认为你们学校的教育质量怎么样

Ａ好　 Ｂ比较好 C一般 D比较差 E 差

13.你满足这种教育水平吗

Ａ当然不满意，迫切希望改善（回答第14题）　Ｂ满足　Ｃ无所谓

14.你希望哪些方面得到改善

Ａ提高教师素质，提高教学水平　Ｂ改革课程内容，增加实践环节

Ｃ切实贯彻国家义务教育政策，减轻家庭负担

15.新课程改革已经陆续推行，请问你了解新课程改革吗

Ａ知道 Ｂ听说过 C不知道

16.你对新课程改革有何期望

Ａ更多的课外时间　 Ｂ更丰富的课外活动　Ｃ更多接触社会参与实践的机会　 Ｄ教学水平的提高　Ｅ学习负担的减轻　Ｆ其他

17.国家现在越来越重视农村基层教育，你认为现在农村教育受关注和被扶持的力度

Ａ不清楚　 Ｂ一般　 Ｃ很高

18.请谈谈你对教育的理解（你最希望获得的教育）

第二篇：暑期社会实践分散团队项目申报书

电气工程与自动化学院20xx年暑期社会实践 团队名称:

学院名称:

负责人姓名:

项目类别：

项 目 申 报 书 （分散实践团队） 新农村社会保障体系建设调查团 电气学院 全向前 □ 社会考察和社会调查类 □ 科技创新和科技服务类 □ 文化教育服务类 □ 医疗卫生服务类 □ 生产劳动和社会服务类 □ 勤工助学类 □ 学习参观类 □ 其他（请注明） 二○一三年六月 1

填表说明

1、该表为团队审批的重要依据，除“本人签字”栏需本人用黑色钢笔填写外，其余各项内容均需打印。

2、各团队负责人为学生，每队请指导老师一名，队员不超过五名。

3、各团队以课题形式申报，实践内容、选题意义、研究现状述评为立项依据，包括研究目的、背景、实践方法以及前期的调查了解。

4、已具备条件指开展社会实践所需要的人力、物力和环境条件，包括实践地点的安全便利，已做工作，专业的指导老师等。

5、预期结果和影响是对实践成果的期望，包括社会影响、调查报告论文、发明成果等。

6、活动日程安排、进度计划是对本团队实践活动的总体把握，要求务实高效，合理有序。

7、经费预算要求帐目清晰，节约高效。

8、需有团队负责人所在院系审批，并加盖公章。

9、各实践团队需履行相关承诺和签署责任书

10、实践联系证明和实践地证明可单独拆下使用，在实践结束后一并上交校团委。

2

第一部分 团队基本情况

第二部分 实践计划

3

4

5

第三部分 项目审核意见

7

第四部分 相关证明及承诺 实践团队承诺

1.本团队接受评估委员会意见，

□将按照方案要求和计划完成本次社会实践活动

□决定放弃本次机会

2.本团队保证按照学校财务规定使用活动经费，厉行节约，妥善保管票据，及时冲销。

3.本团队全体成员的调研活动已经与家长进行磋商，致伤、致残、致亡均由个人和家长负责，学校不承担责任。

实践团队负责人：

年 月 日

8

团队队员个人责任书

本人自愿参加河南理工大学20xx年学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（20xx年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；

由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；

本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担；

由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。 本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议

队员签字：

年 月 日

9

河南理工大学暑期社会实践联系专用介绍信

：

现有我校 等 名同学在暑期赴贵单位联系社会实践事宜，望能够给予接待。详细实践内容由实践同学和贵单位自行协商，特此致函。

此致

敬礼！

共青团河南理工大学委员会

年 月 日

实践地接收证明

河南理工大学团委：

我处于今年 月同意接收河南理工大学 学院 等 人来我单位进行暑期社会实践，并对他们相关活动给予支持协助。特此复函。

此致

敬礼！

（单位公章）年 月 日

注：单位负责人：

联系方式：

10