三台县城镇基本医疗保险
定点医疗机构申请表
申请单位：
申请时间：
三台县人力资源和社会保障局制
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式叁份。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；
3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）；
4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单；
5、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；；
6、符合医疗机构评审标准的证明材料。
7、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
8、对医疗保险的内部管理制度；
9、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况；
10、常见疾病诊疗常规及护理常规；
11、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制
度；
12、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。
第二篇：社保表格
外来从业人员用工备案登记表
（参加城镇基本养老保险）
单位名称： （盖章）
组织机构代码： □□□□□□□□－□
本次备案登记人数共计: 人 填表日期： 年 月 日 单位联系人
联系电话
区县外劳力管理部门经办人 ______________________ （区县外劳力管理部门盖章确认） 受理时间： 年 月 日 注：1、本表供参加城镇基本养老保险的外来从业人员进行用工备案登记时用。
2、本表需经区县外劳力管理部门盖章确认后，再交区县社保经办部门办理缴纳社会保险手续。
3、本表一式三份，单位、区县外劳力管理部门、区县社保经办部门各留一份。
