弥勒县中医院护理病历(-)
入院评估表
科别老年病科床号急3床入院日期2013.01.12发病节气小寒后
姓名石连英性别女年龄64职业农民民族汉 族
文化程度初中婚姻状况（未婚、已婚、丧偶）已婚
宗教信仰（有、无）无过敏史（无、有）无
入院方式（步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他）平车
入院诊断：中医中风西医1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组
主诉呼之不应、昏迷10天
主要病情(发病原因+主症)患者子女共诉:入院前10天患者因“头昏2小时、呼之不应10分钟”送至弥勒县医院诊治，行相关检查诊断为:1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组。经住院治疗5天后患者病情无缓解，仍处于昏迷状态，患者家属签字出院自行回家。回家后未作特殊处理，给予鼻饲进食少量流质软食， 今日患者在强刺激状态下能自行睁眼，家属为求进一步诊治，呼我院急救车送至我院就诊，急诊科以“脑栓塞、高血压”送入我科住院治疗。入院现症见:昏迷、不能语言，肢体不能活动，不能自行进食，留置鼻饲管通畅，留置尿管通畅，大便通畅。
既往史(诊断+时间+治愈)有“高血压病”病史6年，平素病规律服用降压药，未监测血压，否认“糖尿病”、“慢性支气管炎”等疾病病史。否认“结核”、“伤寒”、等慢性传染病病史。否认手术及外伤史。否认输血史及血制品使用史。否认食物及药物过敏史。
一、生命体征：T36.8 ℃P100次／分 R20次／分 Bp150/70mmHg 体重40 kg
二、四诊内容
(一)望诊
l神态（有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他）昏迷
2面色（如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他）萎黄
3形态（自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧，双下肢活动受限、其他半身不遂
4皮肤（正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他）正常
5舌象(1)舌质（淡红、淡白、红绛、紫暗、其他）淡红
(2)舌苔（薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他）薄白黄
(二)闻诊
l、语言（清楚、译音低微、失语、呻吟、其他）不能言语
2、呼吸（如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他）喘息气粗
3、咳嗽（无、有、无痰、有痰-色白、黄、铁锈色、血痰；质-清稀、黏稠、
其他）无
4、嗅气味（无异味、有-臭、腥臭、酸臭、腐臭、其他）无异味
(三)问诊
l、饮食（正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、
其他）留置胃管
2、口渴（正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他）神志不清
3、听力（正常、下降、耳聋、其他）神志不清
4、视力（正常、下降、失明、其他）神志不清
5、睡眠（正常、难入寐、易醒、多梦、不寐、辅助用药、其他）昏迷
6、大便（正常、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他）正常
7、小便（正常、频数、癃闭、失禁、留置尿管、血尿、浑浊、其他）留置尿管
8、嗜好（无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他）无特殊
9、疼痛部位无性质无发作时间无
10、月经：初潮14岁 周期28经期暗红色中等量46绝经21年 产4胎4
(四)切诊
l、脉象（正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他）浮
2、脘腹（正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他）正常
三、心里社会评估
l、情志（平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他）神志不清
2、对疾病（了解、部份了解、不了解）部分了解（家属）
3、家庭关系（和睦、紧张、其他）和睦
4、经济状况（公费、医保、自费、其他）新农合
5、自理能力（自理、需协助、不能自理）不能自理
6、生活起居（合住、独居、其他）合住
四、辨证
1、病因：外感六淫（风、寒、署、湿、燥、火）风内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）思饮食（不洁、不节）不节劳倦 外伤 其他劳倦
2、病位：心、肝、脾、肺、肾、小肠、大肠、胆、胃、膀胱、经络、皮毛、筋骨心、肝、肾
3、病性：风、寒、署、湿、燥、火、气滞、血瘀、痰饮、血虚、阴虚、气虚、
阳虚气滞
4、证候属性风痰阻络
(责任／当班)护士周红艳护士长(上级护师)普英
审阅日期 20## 年01月13日
弥勒县中医院护理病历(二)
护理计划单
科别老年病科床号急 3床姓名石连英性别女年龄64岁诊断中风
弥勒县中医院护理病历(三)
护理记录单
科别老年病科床号急3姓名石连英性别女年64岁 诊断中风
弥勒县中医院护理病历(四)
出院评估表
科别老年病科姓名石连英床号急 3 床
入院日期2013.1.12手术日期/
出院日期2013.1.21手术名称/
出院诊断：中医中风西医1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组
疾病转归（痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡）自动出院
一、出院评估
l、对疾病认识程度（了解、部分了解、不了解）部分了解
2、心理状态（稳定、焦虑、压抑、否认、对抗）无自主心理
3、自理能力（自理；协助-进食、入厕、沐浴、穿衣、行走；完全依赖）留置尿管、鼻饲流质饮食
4、皮肤情况（完整、干燥、破损、褥疮）完整
5、宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理
6、宣教方式：讲解、示范、宣传单
7、对宣教理解程度（完全理解、部分理解、不理解）部分理解
8、并发症（无、有-肺部感染、尿路感染、褥疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）
无
二、出院指导
(一)用药指导
l、按医嘱服药饭后服药每日三次， 温水服药 。
2、特殊用药指导嘱患者家属鼻饲降压药晨起空腹服，其他药鼻饲后每日三次，温水送服 。
(二)养生指导
l、生活起居协助翻身扣背。
2、情志调节患者昏迷。
3、饮食调理饮食以鼻饲流质高蛋白、低脂肪、低盐为宜。
4、日常活动、指导病人平时动作易轻、柔，在卧位和蹲位时不可猛然起、立，避免发生眩晕、跌仆，勿劳累。
5、功能锻炼嘱患者家属每日进行患者四肢功能锻炼
(三)特殊指导(包括复诊时间和就医指征)嘱患者家属病情变化时及时就诊
责任护士周红艳护士长(上级护师)普英日期20##年1月21日
第二篇：护理病历20xx.1
护理病历(-)
入院评估表
科别老年病科床号急3床入院日期2014.03.12发病节气小寒后
姓名石连英性别女年龄64职业农民民族汉 族
文化程度初中婚姻状况（未婚、已婚、丧偶）已婚
宗教信仰（有、无）无过敏史（无、有）无
入院方式（步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他）平车
入院诊断：中医中风西医1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组
主诉呼之不应、昏迷10天
主要病情(发病原因+主症)患者子女共诉:入院前10天患者因“头昏2小时、呼之不应10分钟”送至弥勒县医院诊治，行相关检查诊断为:1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组。经住院治疗5天后患者病情无缓解，仍处于昏迷状态，患者家属签字出院自行回家。回家后未作特殊处理，给予鼻饲进食少量流质软食， 今日患者在强刺激状态下能自行睁眼，家属为求进一步诊治，呼我院急救车送至我院就诊，急诊科以“脑栓塞、高血压”送入我科住院治疗。入院现症见:昏迷、不能语言，肢体不能活动，不能自行进食，留置鼻饲管通畅，留置尿管通畅，大便通畅。
既往史(诊断+时间+治愈)有“高血压病”病史6年，平素病规律服用降压药，未监测血压，否认“糖尿病”、“慢性支气管炎”等疾病病史。否认“结核”、“伤寒”、等慢性传染病病史。否认手术及外伤史。否认输血史及血制品使用史。否认食物及药物过敏史。
一、生命体征：T36.8℃ P100次／分 R20次／分 Bp150/70mmHg 体重40kg
二、四诊内容
(一)望诊
l神态（有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他）昏迷
2面色（如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他）萎黄
3形态（自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧，双下肢活动受限、其他半身不遂
4皮肤（正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他）正常
5舌象(1)舌质（淡红、淡白、红绛、紫暗、其他）淡红
(2)舌苔（薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他）薄白黄
(二)闻诊
l、语言（清楚、译音低微、失语、呻吟、其他）不能言语
2、呼吸（如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他）喘息气粗
3、咳嗽（无、有、无痰、有痰-色白、黄、铁锈色、血痰；质-清稀、黏稠、
其他）无
4、嗅气味（无异味、有-臭、腥臭、酸臭、腐臭、其他）无异味
(三)问诊
l、饮食（正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、
其他）留置胃管
2、口渴（正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他）神志不清
3、听力（正常、下降、耳聋、其他）神志不清
4、视力（正常、下降、失明、其他）神志不清
5、睡眠（正常、难入寐、易醒、多梦、不寐、辅助用药、其他）昏迷
6、大便（正常、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他）正常
7、小便（正常、频数、癃闭、失禁、留置尿管、血尿、浑浊、其他）留置尿管
8、嗜好（无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他）无特殊
9、疼痛部位无性质无发作时间无
10、月经：初潮14岁 周期28经期暗红色中等量46绝经21年 产4胎4
(四)切诊
l、脉象（正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他）浮
2、脘腹（正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他）正常
三、心里社会评估
l、情志（平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他）神志不清
2、对疾病（了解、部份了解、不了解）部分了解（家属）
3、家庭关系（和睦、紧张、其他）和睦
4、经济状况（公费、医保、自费、其他）新农合
5、自理能力（自理、需协助、不能自理）不能自理
6、生活起居（合住、独居、其他）合住
四、辨证
1、病因：外感六淫（风、寒、署、湿、燥、火）风内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）思饮食（不洁、不节）不节劳倦 外伤 其他劳倦
2、病位：心、肝、脾、肺、肾、小肠、大肠、胆、胃、膀胱、经络、皮毛、筋骨心、肝、肾
3、病性：风、寒、署、湿、燥、火、气滞、血瘀、痰饮、血虚、阴虚、气虚、
阳虚气滞
4、证候属性风痰阻络
(责任／当班)护士王赛伦护士长(上级护师)陈东昕
审阅日期 20## 年03月13日
护理病历(二)
护理计划单
科别老年病科床号急 3床姓名石连英性别女年龄64岁诊断中风
护理病历(三)
护理记录单
科别老年病科床号急3姓名石连英性别女年64岁 诊断中风
护理病历(四)
出院评估表
科别老年病科姓名石连英床号急 3 床
入院日期20##.3.12手术日期/
出院日期2014.3.21手术名称/
出院诊断：中医中风西医1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组
疾病转归（痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡）自动出院
一、出院评估
l、对疾病认识程度（了解、部分了解、不了解）部分了解
2、心理状态（稳定、焦虑、压抑、否认、对抗）无自主心理
3、自理能力（自理；协助-进食、入厕、沐浴、穿衣、行走；完全依赖）留置尿管、鼻饲流质饮食
4、皮肤情况（完整、干燥、破损、褥疮）完整
5、宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理
6、宣教方式：讲解、示范、宣传单
7、对宣教理解程度（完全理解、部分理解、不理解）部分理解
8、并发症（无、有-肺部感染、尿路感染、褥疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）
无
二、出院指导
(一)用药指导
l、按医嘱服药饭后服药每日三次， 温水服药 。
2、特殊用药指导嘱患者家属鼻饲降压药晨起空腹服，其他药鼻饲后每日三次，温水送服 。
(二)养生指导
l、生活起居协助翻身扣背。
2、情志调节患者昏迷。
3、饮食调理饮食以鼻饲流质高蛋白、低脂肪、低盐为宜。
4、日常活动、指导病人平时动作易轻、柔，在卧位和蹲位时不可猛然起、立，避免发生眩晕、跌仆，勿劳累。
5、功能锻炼嘱患者家属每日进行患者四肢功能锻炼
(三)特殊指导(包括复诊时间和就医指征)嘱患者家属病情变化时及时就诊
责任护士王赛伦护士长(上级护师)陈东昕日期20##年3月21日