XXXXXXXXXX院外会诊申请单
表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。
申请日期： 年 月 日
XXXX医院
邀请上级医院会诊申请单
医院医务处：
因患者（病情需要、家属要求），特邀请贵院(或指派)xx科xx专业xxx教
授于xxxx年xx月xx日xx时，到我院xx科xx专业会诊。
病史摘要 ：
术前诊断： 拟行手术： 会诊目的及理由：
会诊费及差旅费将按规定付与贵院，谢谢?
请会诊医师签字：
科室主任签字：
请会诊科室（盖章）
XXXX医院医务部
XX镇卫生院会诊申请单
乌鲁木齐市第一人民医院儿童医院院内大会诊申请单务办联系电话09912333553
XX医院远程医疗会诊申请单申请单位病历号注医生在填写远程会诊申请单的时候请同时填写一份电子版申请单以方便资料传送
湖北省新华医院院外会诊申请单申请日期年月日
院外专家会诊申请单医院患者性别年龄入院时间科室病区床号住院号入院诊断我自愿申请院外专家来院对我患者进行会诊1申请院外专家会诊原因1进一步明确诊断2来院指导协助治疗手术2申请专家来自医院姓名职称来院时间3我愿意承...
远程会诊申请单
甘肃省妇幼保健院远程会诊记录患者姓名性别年龄出生日期诊断年月日
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院内多学科会诊申请表
全院会诊申请表备注本表一式两份医务科及病历中各存一份病情介绍由病区发送给受邀科室或受邀医师
洪湖大沙湖医院邀请院外专家会诊申请审批表
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