人民调解委员会
调解卷宗
卷宗类别：
卷 名：
年 度：
人民调解员：
调解日期：
立 卷 人：
立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 宗 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
当事人申请事项：
1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）年月日
人民调解受理纠纷登记表
年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），调解与
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请书；②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年月日
人民调解调查记录
时间：地点：
事由：参加人：
被调查人：
记录:
被调查人（签名）
调 查 人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时间：地点：
事由：参加人：
当事人：
记录:
当事人（签名）
调解员（签名）
参加人（签名）
记 录 人（签名）
年月日
人民调解协议书
编号：
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按手印）
当事人（签名盖章或按手印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
人民调解委员会年月日
人民调解协议书
编号：
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址身份证号码
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址身份证号码
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址身份证号码
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址身份证号码
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名、盖章或按手印）：
当事人（签名、盖章或按手印）：
参加人（签名、盖章或按手印）：
人民调解员（签名）记录人（签名）
人民调解委员会（印章）
年月日
人民调解口头协议登记表
编号：
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址身份证号码
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址身份证号码
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
人民调解委员会（印章）
年月日
人民调解回访记录
回访对象调解协议编号
回访事由回访时间
回访情况：
受访人（签名）
回访人（签名）：年月日
人民调解委员会
年月日
卷宗情况说明
立卷人
第二篇：人民调解协议书(样本)
人民调解委员会
卷宗类型：卷 名：年 度：调 解 员：立 卷 人：保管期限：备 注：
卷 宗 卷 号： 调解日期： 立卷日期： 第 页 1
调 解 申 请 书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。 申请人（签名） 登记日期 年 月 日
第 页
2 住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。 登记人（签名） 登记日期 年 月 日
第 页
3
调 查 笔 录
时间 地 点 事由 参加人 被调查人 笔录： 被调查人（签名） 调查人（签名）
记录人（签名）
第 页
4
调 解 笔 录
时间 地 点 事由 参加人 当事人 笔录： 当事人（签名） 调解员（签名） 参加人（签名） 记录人（签名）
第 页
5
人民调解协议书
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，自愿达成如下协议： 履行协议方式、地点、期限： 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章） 调解员（签名） 年 月 日（人民调解委员会印）
第 页
6
回 访 记 录
当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况：
回访人（签名） 年 月 日 第 页 7