2013.6
第二篇：个案护理计划
个案护理计划
姓名 盛玉英 科别 消化内科 床号1208 住院号382198 诊断 急性胰腺炎
简要病史：患者2天前无明显诱因下突然出现中上腹疼痛，呈持续性，无明显腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。感畏寒。查胸腹部CT示：急性胰腺炎（坏死性），为进一步治疗收治入院。现予以抑制胰液分泌、抑酸、抗炎等治疗。
既往史：无
过敏史：无
家族史：无
饮食:禁食
休息与睡眠：睡眠质量较差，夜眠4-5h。
排泄：二便正常。
自理能力和保健措施:既往生活能自理，现需人协助日常生活。
嗜好：无不良嗜好。
精神状况：精神软,能适应医院环境,对医务人员表示满意
心理状况:良好
对疾病的认识：对疾病有所了解
性格及交往能力：性格开朗,喜与人交往
家庭关系：和睦,夫妻感情好,子女孝顺
经济状况：良好,无过重经济负担
护理体检
T: 37.0 ℃ P: 78次/分 R： 20 次/分 BP: 120/80 mmHg
(异常体检结果)
双肺呼吸音粗。上腹部压痛明显，
异常实验室报告:
WBC 19.9*10^9/L 总蛋白 51.7g/L 白蛋白31.3g/L
苏州市立医院（东区）
护理计划单
姓名 盛玉英 科别 消化内科 床号 1208 住院号 382198 诊断 急性胰腺炎
护理查房
时间: 20##-10-27 地点:消化内科
主持:廖丽萍 主讲者:黄灵
记录:黄灵
查房目的:
参加人员:
内容: （包括汇报病史、讨论及总结）