注：蓝颜色文字为提示性说明，正是文稿中不应出现其内容。

红颜色文字为示例

食品生产许可证申请书

（示范文本）

申请食品品种类别及申证单元大 米

申请人名称上海×××食品有限公司（与企业名称预先核准通知书或营业执照中企业名称严格一致，此处加盖公章）

生产场所地址（具体生产地点的详细地址）

联 系 人×××

联系电话021-××××××××传真021-××××××××

电子邮件（申请者无电子邮箱的,可以不填）

申请日期20××年××月××日

首次申请√ 延续换证□ 变更□

注意事项

1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。

2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。

3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。

4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。

5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。

6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。

7. 申请人提交本申请书一式2份。

8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。

食品生产许可证申请书目录

1. 申请人陈述

2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表

3. 申请人治理结构

4. 申请人生产加工场所有关情况

5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

申请人陈述

1. 本申请人企业名称已经√预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。

2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。

3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各2份。

4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图2份。

5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件2份（标尺寸、面积等主要参数）。

6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）2份。

7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件2份。

8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表2份。

9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各2份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。

10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料2份（如有时）。

11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到×吨、月产量可以达到××吨、年产量可以达到×××吨。

本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：×××

法定代表人签字（拟设立企业由相关负责人签字）

20××年××月××日

申请人基本条件和申请生产食品情况表

申请人治理结构

注：本表需附治理结构图。

申请人生产加工场所有关情况

注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；

2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。

申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

第二篇：《食品生产许可证变更申请表》填写说明及示范文本

附件2：

《食品生产许可证变更申请表》填写说明 及示范文本

一、填写说明

（1）企业名称：与现行有效的营业执照企业名称一致。

（2）食品生产许可证编号：按照食品生产许可证证书上的编号填写。

（3）申请变更项目：按照食品生产许可证证书上的产品名称填写。

（4）申请变更原因：填写变更原因。

（5）变更后情况的详细描述：申请人应全面详细的描述企业变化的内容。

（6）申请人（法定代表人签字）：签字同时加盖企业公章。

（7）质量技术监督部门受理意见：企业不得填写。

1

二、示范文本

食品生产许可证变更申请表

（示范文本）

此表一式两份，申请人一份，市局一份。

2

企 业 承 诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。

5. 对申证产品的生产许可证审查细则已充分理解。

6. 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件实地核查和产品抽样发证检验，若无正当理由拒绝生产条件实地核查和产品抽样发证检验，愿承担一切后果。

企业法定代表人（签字）：

（单位公章） 年 月 日

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