审批事项名称：建设项目环保审批及环保设施验收（BJXSAHB001-4-2002）(对应报告书项目)
建设项目竣工环境保护
验收申请报告
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 地 点
项目负责人
联 系 电 话
邮 政 编 码
国家环境保护总局制
说 明
1.此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2．本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4.封面页建设单位需加盖公章。
5.本报告属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
表二
表三
表四
表五 废水处理设施及总排口一览表
表六 废气处理设施一览表
表七
注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。
表八
表九
表十
表十一
表十二
表十三 验 收 组 成 员 名 单
表十四
表十五
第二篇：水利工程验收申请报告
验收申请报告
（承包[2011]验报 号）
合同名称：定南县农村饮水安全老城镇老城村集中供水工程 合同编号：无
承包单位：吉安市水利水电建筑安装有限责任公司
说明：本表一式6份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见发包人1份、监理机构1份、承包人3份、设代机构1份。
工程验收申请单
合同名称：定南县农村饮水安全老城镇老城村集中供水工程 合同编号：无
承包单位：吉安市水利水电建筑安装有限责任公司
说明：本表一式两份，监理单位、承包单位各一份。
合同工程施工质量报验单
（承包[ ]质报 号）
合同工程名称：定南县农村饮水安全老城镇老城村集中供水工程 合同编号：无
承包单位：吉安市水利水电建筑安装有限责任公司
说明：本表一式肆份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
水工建筑物外观质量评定表
竣工证书
工程名称：定南县农村饮水安全老城镇老城村集中供水工程合同编号：
承包单位：吉安市水利水电建筑安装有限责任公司
工程验收申请单
合同工程名称：定南县农村饮水安全老城镇老城村集中供水工程 合同编号：
承包单位：吉安市水利水电建筑安装有限责任公司
说明：本表一式两份，监理单位、承包单位各一份。
JL25工程移交证书
（监理[ ]移证 号）
合同名称：定南县农村饮水安全老城镇老城村集中供水工程施工施工合同 合同编号：
监理机构：南昌市建筑技术咨询监理有限公司赣州分公司
说明：本证书一式叁份，由监理机构填写，监理机构及发包人各1份，承包人2份。
工程移交通知
（监理［ ］移交 号）
合同名称：定南县农村饮水安全老城镇老城村集中供水工程施工施工合同 合同编号：
监理机构：南昌市建筑技术咨询监理有限公司赣州分公司
说明：本表一式叁份，由监理机构填写，承包人、监理机构、发包人各一份。
编号：
单位工程竣工图登记表
填表时间：20##年04月02日
工程负责人：
填 表 人：