广东省医疗机构阳光用药制度建设评价标准（100分）
主题词：卫生 药品 检查 通知
广东省卫生厅办公室 20##年9月27日印发
校对：药政处 彭刚艺 （共印85份）
第二篇：省医疗机构阳光用药制度建设评价标准
广东省医疗机构阳光用药制度建设评价标准(100分)评价标准
分值50分6分
医院有将阳光用药制
度作为“医院工作制度”。年度工作计划和总结中将阳光用药制度建设作为主要任务目标。通过查看医院工作报告和年度计
划。
查看医院阳光采购制度性文件及相关工作记录。未实行阳光遴选供应扣1分。查看医院阳光用药制度性文件及相关工作记录。未建立阳光用药监管系统扣1分。4分此项总扣分限值4分未有计划和目标扣6分。有计划但未纳入医院年度工作总结中扣3分。此项总扣分限值6分检查方法判定结果扣分及原因
评价标准分值检查方法
判定结果扣分及原因
未制定阳光用药规范扣1分。
未建立阳光用药电子监管系统扣1分。
10分此项总扣分限值10分未建立阳光用药监管
小组扣2分，建立但监管小组结构不完善或无相关工作记录扣1分。
未明确各部门职责和责任扣1分。
评价标准
分值7分检查方法判定结果扣分及原因
查看阳光用药监督管
理实施细则。未制订阳光用药监督管理实施细则扣1分。
查看阳光用药制度宣传和培训记录。阳光用药制度的宣传和培训不到位扣1分。
听汇报，查看相关工
3)参与医疗机构药事管理重大事件的调查处理。
听汇报，查看相关工作记录。作记录。无相关工作记录扣1分。无相关工作记录扣1分。
昕汇报，查看相关工作记录。有证明会议的相关资料或记录。无扣1分。
评价标准分值检查方法
判定结果扣分及原因
无相关报告或记录扣1分。
有相关记录不扣分。无相关工作记录扣1分。
10分5分此项总扣分限值lO分无相关制度规范扣1分。
药品供应目录品规数超标扣1分。
评价标准
分值检查方法判定结果扣分及原因
违反“一品两规”扣1分。
未合理确定各选品种扣1分。
2．建立新药引进、药品增补和品种更换、淘汰制度。
3分
未建立抗菌药物遴选和定期评估制度或无相关工作记录扣1分。
未建立规范的药品供应目录品种增补和新药引进制度扣1分。
．
2分
未建立规范的药品供应目录品种替换制度扣1分。
未建立规范的药品供应目录品种淘汰制度扣1分。
未建立规范的药品临时采购制度扣1分。
评价标准
．
分值检查方法
查看医院临时采购记录。
判定结果扣分及原因
有违规采购行为扣1
分。
查看医院临时采购记录。
10分
查看医院信息系统中嵌入合理用药管理软件，进软件功能演示。
查看医院医院信息系统，进行系统功能演示。
3．建立本机构抗菌药物供应目录。将本机构基本用药目录的全部抗菌药物进行详查看医院医院信息系统，进行系统功能演示。
、
5分
查看相关培训考核记录。
评价标准
分值检查方法
查看医院信息系统，进行系统功能演示。
判定结果
未设置屏障和警示扣1分。
扣分及原因
查看医院医院信息系
6)设置门急诊处方抗菌药物使用权限，门诊处方不得开具“特殊使用”级抗菌药物。
统，进行系统功能演示。
未设置门急诊抗菌药物使用权限扣1分。
微生物检验和药敏试验
送检率≥30％；查看临床应用特殊使用级抗菌药物的会诊资料。
送检率＜30％，扣1分。
应用特殊使用级抗菌药物无相关会诊工作记录扣1分。
5．建立临床用药预警机制。对单张处方平均金额、用药剂量、用药天数、联合用药一7
查看医院医院信息系统，进行系统功能演示。
未建立临床用药预警机制扣1分。
听汇报，查看抗菌药物临床应用异常情况监控的相关工作报告。
未进行抗菌药物临床应用异常情况预警机制扣1分。
评价标准分值检查方法
查看医院医院信息系判定结果扣分及原因
统，进行系统功能演
示。查看I类切口手
术预防用药情况。
10分此项总扣分限值10分
进行电子监察系统演示，查看处方用药监控系统运作及有关监控数据。未进行处方用药监管筛查扣1分。
(医嘱)用药情况进行在线追踪、监控和信息公开。阳光用药电子监察系统应向
进行电子监察系统演示，查看各监控模块查看阳光用药数据收集、分析和上报制度性文件。查看电子监察系统监控指标。未建立各种监控指标或抗菌药物药占比三级医院＞20％，二级医院＞25％扣1分。未建立阳光用药电子监察系统扣1分_未设立电子监控各模块扣2分，设立但不
评价标准
分值检查方法功能及相关监控数据。判定结果扣分及原因5分
医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不
查看医院药物使用情况监控和公示记录，重点检查基本药物使用情况。查看抗菌药物临床应用规范制度。重点检查住院/门诊患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例以及外科手术预防使用抗菌药物时间。
评价标准
分值检查方法判定结果扣分及原因
查看抗菌药物使用情况监控和公示记录。查看重点监控药品使用情况监控和公示记录。
未进行监控和结果公示扣1分。
未进行监控和大金额处方筛查扣1分。
进行电子监察系统演示，演示用药监控预警功能。
未建立用药监控预警机制扣1分。
50分5分
此项总扣分限值5分
查看任命文件，工作制度及工作记录。
15分
药学技术人员实际比例＿＿＿＿临床药师实际人数：＿＿＿＿＿
查看临床药师有关学
未规范药学部建设扣5分。
此项总扣分限值15分药学技术人员比例＜8%扣1分。临床药师配备不达标，扣2分。二级以上医院未设立抗感染
评价标准
分值检查方法
历证明及培训记录，相关的工作制度和工作记录。
判定结果
治疗临床药师扣1分；未建立临床药师工作制度和考核办法扣1分。
扣分及原因
查看相关工作制度和工作记录。
未建立合理临床治疗团队扣1分。
查看相关工作制度和工作记录。
未建立药师工作站的工作体系扣1分。
查看相关工作制度和工作记录。
未建立药师审核工作制度扣1分。
8分
住院药品调剂室对口服制荆实行单剂量调剂配发，对注射剂实行按日剂量配发。静脉用药调配中心对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。查看药师审核处方和医嘱的工作记录。参观住院药品调荆室工作。
参观静脉用药配置中心工作运行。
无药师审核工作记录，扣1分住院药品调剂室和静脉用药配置中心工作流程不符合要求扣1分。
评价标准
分值检查方法判定结果扣分及原因
听汇报，了解临床药师工作情况，查看临床用药记录。
无药师指导临床用药记录扣1分。
查看临床药师用药监测记录。
无用药监测记录扣1分。
查看药物临床观察和试验工作报告。
无药物临床观察记录扣1分。
听汇报，查看合理用药宣讲和教育。
无合理用药宣讲教育记录扣1分。
听汇报，查看合理用
药、药物评价和药物应用的研究报告。
无合理用药评价研究扣1分。
听汇报，查看药物不
良反应监测工作记录。
无不良反应监测工作扣1分。
评价标准
分值15分
检查方法判定结果
此项总扣分限值15分
扣分及原因
查看处方点评相关制度性文件及工作记录。
听汇报，了解处方点评工作落实情况。
未建立处方点评制度扣5分。
未将处方点评制度纳入医疗管理工作核心制度扣2分。
听汇报，了解医院药物临床应用多部门监管的联合工作情况。
来建立完善的联合工作机制扣2分。
医院药学部门成立处方点评工作小组，有专人负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：
1)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识的药师或医师；．
2)具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当听汇报，了解医院各部门处方点评工作情况。
未明确医疗机构处方点评工作责任主体及其职责扣2分。
查看处方点评专家组和处方点评小组任命文件、学历证明、专业技术资格证书、工作制度和工作记录。
未建立处方点评专家组和处方点评小组扣2分：
建立但人员配置不符合要求扣1分。
评价标准
分值检查方法判定结果扣分及原因10分
评价标准
门急诊处方抽样率不应少于总处方量的1‰。抽样绝对数不应少于100张；每月‘
分值检查方法判定结果扣分及原因
听汇报，查看有相关处方点评工作记录。
查看有相关工作记录及表格等文件资料。听汇报，了解处方点评工作情况。5分
听汇报，查看抗菌药物专项处方点评制度及工作记录。
听汇报，了解医院对抗菌药物非常态化用药的预警及评价分析情况。
评价标准
每个月分别抽取10％特殊使用、10％限制使用、5％非限制使用级别的抗菌药物对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于本医疗机构前列、频繁超适分值检查方法判定结果扣分及原因听汇报，查看抗菌药物专项处方点评制度及工作记录。评价抗菌药物处方开具情况及医院干预措施。未进行抗菌药物临床应用专项处方点评扣2分：进行专项点评，但未对异常情况作出合理干预措施扣1分。听汇报，查看电子信息系统演示。未对药品用量进行限定干预扣1分。