妇产科医疗质量体系与考核标准
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附件一:科室医疗质量评价指标
1.月门诊人次;
2.出院人次;
3.平均住院床日;
4.药品比例;
5.床位使用率;
6.择期手术术前平均住院日≤3天;
7.处方合格率达95%;
8.住院病人三日确诊率90%;
9.出入院诊断符合率95%;
10.完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应证90%,血袋回收率100%;
11.传染病报告率100%;
12.甲级病例90%;
13.危重病人抢救成功率80%;
14.医院感染漏报率≤10%,医院感染率≤10%;
15.无菌手术切口甲级符合率97%,无菌手术切口感染率≤0.5%;
16.术前术后诊断符合率≥85%;
17.临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二:科室重点监测指标
1.压疮发生率;
2.跌倒发生率;
3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);
4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等);
5.24/48小时重返ICU率;
6.手术患者重点并发症(手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率);
7.胸腔镜诊疗再开胸发生率;
8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数;
9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等);
10.医疗器械不良事件报告;
11.药物不良反应报告。
附件三:三级医院评审指标
妇科专业
【三级医院重点专科】
1.癌血清及显相诊断;
2.中期妊娠引产术(有并发症);
3.内分泌RIA测定;
4.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术(可选);
5.卵巢癌要治术+化疗;
6.绒毛膜细胞癌的诊断与综合治疗。
【三级医院一般科室】
1.复杂子宫全切;
2.外阴癌要治术;
3.宫颈癌要治术;
4.子宫内膜异位诊断及处理;
5.经阴道子宫切除术;
6.生殖器官畸形矫形术;
7.显微外科:输卵管吻合术及街口术;
8.宫腔镜、阴道镜。
产科专业
【三级重点科室】
1.产科技术水平判断标准;
2.子痫发生率(院内):<0.1%;
3.产后出血发生率:阴道分娩<3%~4%,剖宫产<6%;
4.产后出血死亡率:0;
5.围产儿死亡率:<12%0;
6.可避免死亡(纠正院外转入者):<10%;
7.会阴Ⅲ度裂伤发生率:<0.5%;
8.会阴侧切伤口感染率:5%;
9.新生儿溶血病的诊断和处理;
10.产前出血(>500毫升)的诊断和处理;
11.产后出血(>800毫升)和诊断和处理;
12.产后DIC的诊断和处理;
13.高危妊娠监测手段:胎心监护仪(外、内)、B超、头皮血气测定;
14.产前诊断:遗传、绒毛、羊水、血液;
15.高危新生儿的复苏及监测处理。
【三级医院一般科室】
1.内外科并发症诊断处理;
2.产前诊断:血液、绒毛、羊水;
3.分娩期高危儿处理(低体重儿、异常儿、母有并发症新生儿);
4.高危妊娠监测手段:服心监护仪(外);
5.开展腹膜外剖宫产。
附件四:临床路径及单病种质量控制
参见相关卫生部病种临床路径。
附件五:手术分级标准:
妇科专业
Ⅰ级(住院医师):
处女膜切开(整形)术,阴道壁囊肿切除术,阴道挫伤缝合术,单纯外阴血肿清除术,外阴阴道血肿清除术,外阴良性血肿清除术,外阴巴氏腺囊肿切除术,外阴巴氏腺囊肿造口术,过期流产刮宫术,(首次)葡萄胎清宫术,(复次)葡萄胎清宫术,已婚妇女阴道异物取出术,宫颈息肉摘除术,子宫颈活检术,子宫冷冻术,子宫颈激光激化术,子宫颈电灼术,外阴湿疣电灼术,外阴小肿物切除术,宫腔注药或通水术,输卵管通水,输卵管造影术,阴道镜检查术,宫腔镜检查术,腹腔化疗注药术,后穹隆穿刺注药术,诊刮术,宫腔插管(宫颈)术,扩宫治疗术,人工流产术,中晚期妊娠羊膜腔利凡诺引产术,清宫术。
Ⅱ级(主治医师):
腹式全子宫切除术(筋膜外、筋膜内),腹式次全子宫切除术,腹式全子宫切除术(筋膜外、筋膜内)+附件切除术,腹式次金子宫切除术+附近件切除术,子宫穿孔修补术(腹式、腹腔镜),残角子宫切除术,腹式子宫肌瘤剔除术,阴式子宫肌瘤黏膜下肌瘤剔除术,经腹附件切除术,腹腔镜下附件切除术,盆腔肿物切除术(经腹、腹腔镜),卵巢楔形切除术(经腹、腹腔镜),卵巢囊肿切除术(经腹、腹腔镜),会阴破裂修补术(Ⅰ、Ⅱ),陈旧式Ⅰ、Ⅱ度会阴破裂修补术,腹腔镜下输卵管通水术,输卵管造口术(经理、腹腔镜),外阴单纯切除术,经腹宫外孕手术(输卵管切除、妊娠部切开取胚、修补),腹腔镜下宫外孕手术(输卵管切除、妊娠部切开取胚、修补),后穹隆阴道瘘修补术,阴道纵隔切开术,阴道狭窄松解术,阴道瘤体注药术,宫腔取支架术,宫颈锥形切除术,宫颈环扎术(缝扎),闭孔动脉插管术(腹膜外),受精卵移植术。
Ⅲ级(副主任、主任医师):
全盆腔器切除术,腹式或腹腔镜子宫癌根治术(广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术),卵巢癌细胞减灭术(子宫+双侧附件+大网膜或阑尾、部分受肿瘤浸润肠管等切除),广泛子宫切除术,次广泛性子宫切除术,单纯盆淋巴结清扫术,复杂膀胱阴道瘘修补术(阴式),阴腹式联合膀胱阴道瘘修补术,直肠阴道瘘修补术,阴式尿粪瘘联合修补术,外阴广泛切除术,外阴癌根治术(包括阴部广泛切除术、双侧腹股沟淋巴结清扫术),单纯外阴及双侧腹股沟深浅淋巴清扫术,阴道成形术,阴腹联合结肠代阴道成形术,腹壁下动脉插管术,全阴道切除术,输卵管移植术,腹腔镜下全子宫切除术(筋膜外、筋膜内),腹腔镜下全子宫切除术+阴道前后壁修补术,阴式全子宫切除术+附件切除+阴道前后壁修补术,曼氏手术(宫颈部分切除+主韧带缩短+阴道前所壁修补术),腹腔镜下子宫肌瘤剔除+双角子宫融合术,腹壁子宫固定术(腹阴式、腹腔镜),经腹圆韧带子宫固定术,腹腔镜下圆韧带子宫固定术,阴道纵隔成形术,单膀胱阴道瘘修补术件切除术,腹腔镜下子宫内膜异位症病灶切除或电灼术,韧带、卵巢巨大囊肿切除术,输卵管吻合术。
Ⅳ(主任医师)
腹腔镜下子宫体癌根治术、腹腔镜下子宫颈癌要治术、腹腔镜下卵巢癌(输卵管癌)分期手术与肿瘤细胞减灭术、腹腔镜下深部子宫内膜异位症切除术、腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术,腹腔镜盆底重建手术,先天性无阴道等生殖道畸形宫腔镜矫治。
产科专业
Ⅰ(住院医师):
单胎顺产接生术(包括断脐、接生处理),双胎顺产接生术,胎头吸引助产术,会阴裂伤修补术(Ⅱ度以下),会阴切开缝合术(Ⅱ度以下),轻度宫颈裂伤修补术,会阴血肿切开缝合术,流产或产后清宫术,中孕水囊引产术,晚孕水囊引产术,人工剥膜引产术,人工破膜催产或引产术,宫腔塞纱术,徒手剥离胎盘术,羊膜腔穿刺术,羊膜镜检查术,阴道检查术。
Ⅱ级(主治医师):
臀位助产术,臀位抽产术,产钳助产术,外倒转术(横位、臀位),穿颅术,双胎难产接生术,会阴Ⅲ度裂伤修补术,阴道壁血肿切开缝合术,宫颈裂伤修补术(深度、复杂),部宫产术(腹膜内或外),剖宫产+双侧输卵管结扎术,剖宫产+子宫肌瘤摘除术,剖宫产+卵巢良性肿瘤切除术,产后第二次以上清宫术。
Ⅲ级(副主任、主任医师):
横位内倒转术,横位毁胎术,子宫内翻还纳术,子宫破裂修补术或子宫切除术,剖宫产+子宫次全切除术,剖宫产+子宫全切除术,剖宫产+膀胱破裂修补术,产钳或剖宫产术(伴有严重并发症或并发症),第三次以上剖宫产术,剖宫产术后两周内清宫术,特殊身份者的剖宫产术。
第二篇:妇产科医疗质量体系与考核标准
附件一:科室医疗质量评价指标
1.月门诊人次;
2.出院人次;
3.平均住院床日;
4.药品比例;
5.床位使用率;
6.择期手术术前平均住院日≤3天;
7.处方合格率达95%;
8.住院病人三日确诊率90%;
9出入院诊断符合率95%;
10.完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应证90%
,血袋回收率100%;
11传染病报告率100%;
12.甲级病例90%;
13.危重病人抢救成功率80%;
14.医院感染漏报率≤10%,医院感染率≤10%;
15.无菌手术切口甲级符合率97%,无菌手术切口感染率≤0.5%;
16.术前术后诊断符合率≥85%;
17.临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二:科室重点监测指标
1压疮发生率;
2跌倒发生率;
3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);
4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等);
5.24/48小时重返ICU率;
6.手术患者重点并发症(手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手 术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率);
7.胸腔镜诊疗再开胸发生率;
8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数;
9医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感 染等);
10.医疗器械不良事件报告;
11.药物不良反应报告。
附件三:三级医院评审指标
妇科专业
【三级医院重点专科】
1.癌血清及显相诊断;
2.中期妊娠引产术(有并发症);
3.内分泌RIA测定;
4.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术(可选);
5.卵巢癌要治术+化疗;
6.绒毛膜细胞癌的诊断与综合治疗。
【三级医院一般科室】
1.复杂子宫全切;
2.外阴癌要治术;
3.宫颈癌要治术;
4.子宫内膜异位诊断及处理;
5.经阴道子宫切除术;
6.生殖器官畸形矫形术;
7.显微外科:输卵管吻合术及街口术;
8.宫腔镜、阴道镜。
产科专业
【三级重点科室】
1.产科技术水平判断标准;
2.子痫发生率(院内):<0.1%;
3.产后出血发生率:阴道分娩<3%~4%,剖宫产<6%;
4.产后出血死亡率:0;
5.围产儿死亡率:<12%0;
6.可避免死亡(纠正院外转入者):<10%;
7.会阴Ⅲ度裂伤发生率:<0.5%;
8.会阴侧切伤口感染率:5%;
9.新生儿溶血病的诊断和处理;
10.产前出血(>500毫升)的诊断和处理;
11.产后出血(>800毫升)和诊断和处理;
12.产后DIC的诊断和处理;
13.高危妊娠监测手段:胎心监护仪(外、内)、B超、头皮血气测定;
14.产前诊断:遗传、绒毛、羊水、血液;
15.高危新生儿的复苏及监测处理。
【三级医院一般科室】
1.内外科并发症诊断处理;
2.产前诊断:血液、绒毛、羊水;
3.分娩期高危儿处理(低体重儿、异常儿、母有并发症新生儿)
4.高危妊娠监测手段:服心监护仪(外);
5.开展腹膜外剖宫产。
附件四:临床路径及单病种质量控制
参见相关卫生部病种临床路径。
附件五:手术分级标准:
妇科专业
Ⅰ级(住院医师):
处女膜切开(整形)术,阴道壁囊肿切除术,阴道挫伤缝合术,单纯外阴血肿清除 术,外阴阴道血肿清除术,外阴良性血肿清除术,外阴巴氏腺囊肿切除术,外阴巴氏腺 囊肿造口术,过期流产刮宫术,
(首次)葡萄胎清宫术,
(复次)葡萄胎清宫术,已婚妇
女阴道异物取出术,
宫颈息肉摘除术,
子宫颈活检术,
子宫冷冻术,
子宫颈激光激化术,
子宫颈电灼术,
外阴湿疣电灼术,
外阴小肿物切除术,
宫腔注药或通水术,
输卵管通水,
输卵管造影术,阴道镜检查术,宫腔镜检查术,腹腔化疗注药术,后穹隆穿刺注药术, 诊刮术,宫腔插管(宫颈)术,扩宫治疗术,人工流产术,中晚期妊娠羊膜腔利凡诺引 产术,清宫术。
Ⅱ级(主治医师):腹式全子宫切除术(筋膜外、筋膜内)
,腹式次全子宫切除术,腹式全子宫切除术
(筋膜外、筋膜内)
附件切除术,腹式次金子宫切除术+附近件切除术,子宫穿孔修补
术(腹式、腹腔镜),残角子宫切除术,腹式子宫肌瘤剔除术,阴式子宫肌瘤黏膜下肌 瘤剔除术,经腹附件切除术,腹腔镜下附件切除术,盆腔肿物切除术(经腹、腹腔镜) 卵巢楔形切除术(经腹、腹腔镜),卵巢囊肿切除术(经腹、腹腔镜)
,会阴破裂修补术(Ⅰ、Ⅱ)
,陈旧式Ⅰ、Ⅱ度会阴破裂修补术,腹腔镜下输卵管通水术,输卵管造口术
(经理、腹腔镜),外阴单纯切除术,经腹宫外孕手术(输卵管切除、妊娠部切开取胚、 修补),腹腔镜下宫外孕手术(输卵管切除、妊娠部切开取胚、修补),后穹隆阴道瘘修 补术,阴道纵隔切开术,阴道狭窄松解术,阴道瘤体注药术,宫腔取支架术,宫颈锥形 切除术,宫颈环扎术(缝扎),闭孔动脉插管术(腹膜外),受精卵移植术。
Ⅲ级(副主任、主任医师):
全盆腔器切除术,腹式或腹腔镜子宫癌根治术(广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切 除术),卵巢癌细胞减灭术(子宫+双侧附件+大网膜或阑尾、部分受肿瘤浸润肠管等切 除),广泛子宫切除术,次广泛性子宫切除术,单纯盆淋巴结清扫术,复杂膀胱阴道瘘 修补术(阴式),阴腹式联合膀胱阴道瘘修补术,直肠阴道瘘修补术,阴式尿粪瘘联合 修补术,外阴广泛切除术,外阴癌根治术(包括阴部广泛切除术、双侧腹股沟淋巴结清 扫术),单纯外阴及双侧腹股沟深浅淋巴清扫术,阴道成形术,阴腹联合结肠代阴道成 形术,腹壁下动脉插管术,全阴道切除术,输卵管移植术,腹腔镜下全子宫切除术(筋 膜外、筋膜内),腹腔镜下全子宫切除术+阴道前后壁修补术,阴式全子宫切除术+附件切除 +阴道前后壁修补术,曼氏手术(宫颈部分切除+主韧带缩短+阴道前所壁修补术),腹腔镜下子宫肌瘤剔除+双角子宫融合术,腹壁子宫固定术(腹阴式、腹腔镜),经腹圆
韧带子宫固定术,腹腔镜下圆韧带子宫固定术,阴道纵隔成形术,单膀胱阴道瘘修补术 件切除术,腹腔镜下子宫内膜异位症病灶切除或电灼术,韧带、卵巢巨大囊肿切除术, 输卵管吻合术。
Ⅳ(主任医师)
腹腔镜下子宫体癌根治术、
腹腔镜下子宫颈癌要治术、
腹腔镜下卵巢癌
(输卵管癌)
分期手术与肿瘤细胞减灭术、
腹腔镜下深部子宫内膜异位症切除术、
腹腔镜下盆腔淋巴
结清扫术,腹腔镜盆底重建手术,先天性无阴道等生殖道畸形宫腔镜矫治。
产科专业
Ⅰ(住院医师):
单胎顺产接生术(包括断脐、接生处理)
,双胎顺产接生术,胎头吸引助产术,会
阴裂伤修补术(Ⅱ度以下)
,会阴切开缝合术(Ⅱ度以下)
,轻度宫颈裂伤修补术,会阴
血肿切开缝合术,流产或产后清宫术,中孕水囊引产术,晚孕水囊引产术,人工剥膜引 产术,人工破膜催产或引产术,宫腔塞纱术,徒手剥离胎盘术,羊膜腔穿刺术,羊膜镜 检查术,阴道检查术。
Ⅱ级(主治医师):
臀位助产术,臀位抽产术,产钳助产术,外倒转术(横位、臀位),穿颅术,双胎
难产接生术,会阴Ⅲ度裂伤修补术,阴道壁血肿切开缝合术,宫颈裂伤修补术(深度、 复杂),部宫产术(腹膜内或外),剖宫产+双侧输卵管结扎术,剖宫产+子宫肌瘤摘除术, 剖宫产+卵巢良性肿瘤切除术,产后第二次以上清宫术。
Ⅲ级(副主任、主任医师):
横位内倒转术,横位毁胎术,子宫内翻还纳术,子宫破裂修补术或子宫切除术,剖 宫产+子宫次全切除术,剖宫产+
子宫全切除术,剖宫产+膀胱破裂修补术,产钳或剖宫
产术(伴有严重并发症或并发症),第三次以上剖宫产术,剖宫产术后两周内清宫术, 特殊身份者的剖宫产术。