姓名：邵** 科室：骨科→小儿内科 病区：5—31病区

床号：29 住院号：00391178 病史陈述者：患儿父亲

一、简要病史

患者邵**，女，14月，儿童，杭州人，汉族。

主诉：腹泻5天，加重1天

现病史：患儿5天前无明显诱因下出现腹泻，解黄色稀便3-4次/天，量中，有少量粘液，无明显血丝和脓液，小便量较前稍减少，胃纳欠差，无呕吐，无发热寒战，无气促发，无皮疹，曾至当地医院就诊（具体不详）。今腹泻情况加重，解黄色稀水样便6次/天，量中，余症状同前。予“肠炎”收入院。入院时T38.3℃，P115次/分，R25次/分，体重 10Kg，身高78cm。患者入科后神智清，精神可，二便如上述，睡眠可，体重无明显增减。

二、既往史：患儿既往体健，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史，否认心肝脾肾等重大脏器疾病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。较乐观积极，住院期间心态平稳，积极配合治疗。患者家庭和睦，住院期间多有父母陪伴，具有良好的社会支持系统。家庭经济状况小康，尚无费用问题。

三、个人史

出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重3000g，否认窒息史，否认抢救史。

喂养史：人工喂养至今，4月添加辅食。

生长发育史：二月抬头，四月翻身，周岁能走，现生长发育同正常同龄儿。

预防接种史：按计划预防接种。

生活习惯：否认厌食、挑食、偏食等不良生活习惯。

四、家族史：父母体健，否认遗传病与传染病史，否认近亲结婚。无兄妹。

五、体格检查

患者神志清，精神可，呼吸平稳，前囟尚平，口唇稍干，咽部无充血，未见疱疹，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律规则，未及病理性杂音，腹部皮肤弹性尚可，腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛，肠鸣音活跃，四肢肌力肌张力正常，末端暖，未见皮肤花纹，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

六、辅助检查：

轮状病毒检测：（+）

细菌+药敏：物质病菌生长

生化：见下表

血常规+RH+ABO：见下表

七、护理评估和护理型态

1.健康感知——健康管理型态：患者过去体质良好，拥有良好的生活习惯，无偏食、挑食等习惯。家庭经济条件良好，尚无费用问题。

2.营养——代谢形态

患者入科后语音饮食护理，合理饮食，每日出入量维持平衡，住院期间体重无明显下降，营养状况尚好。

3.排泄形态——大小便如上述。

4.活动——运动形态：患者为儿童，需他人协助活动。

5.睡眠——休息形态

无特定的睡眠习惯，无午休等特定的休息时间，睡眠尚可。

6.认知——感知形态

患者为儿童，神志清，听觉、嗅觉等感知功能状态良好，对治疗有一定的抵触情绪。

7.自我感知——自我概念形态：

认知-感知型态：儿童，对目前自身轻快较不解，对于需住院治疗未能较好接受，对医护人员与医院环境有抵触情绪。

8.角色—关系型态

患者未能较好适应病人角色，家属对其照顾周到。

9.性—生殖型态

患者儿童。

10.应对——应激形态

患者对疾病产生的种种影响应对尚欠缺，有时哭闹。

11.价值—信念型态

患者无任何宗教信仰。

八.护理诊断

P1：体温过高

R/T：与肠道感染有关（2月1日）

目标：3天内患儿体温逐步恢复正常。

1.物理降温：指导患儿家属正确使用冰袋，嘱其多用温水擦洗患儿颈部，腋下，腹股沟等处，以降低患儿体温。

2.嘱患儿家属对喂食患儿温水。

3.遵医嘱药物降温：无发热惊厥史者，体温≥39℃使用退热药，有发热惊厥史者，体温≥38.5℃即应使用退热药。

4.密切检测患儿生命体征，特别是患儿体温。

5.控制感染;严格执行消毒隔离制度，以防止交叉感染。

评价：患儿体温逐步恢复正常，无反弹。

P2：有皮肤完整性受伤的危险

R/T：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关（2月1日）

目标：住院期间患儿皮肤保持完整，无破损。

1.选用柔软布料的衣服被褥，勤更换，避免使用不透气或者橡胶不。

2.每次便后用温水清洗臀部并吸干，保持皮肤干燥。

3.臀部皮肤出现红肿，可用5%鞣酸软膏涂抹局部以保护局部皮肤。

评价：住院期间患儿皮肤保持完整，无红肿，无损伤。

P3：营养失调：低于机体需要（2月3日）

R/T：与腹泻过多与摄入不足有关有关。

目标：患儿脱水，电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常，尿量正常。

1.调整饮食：患儿基本无呕吐现象，故不需禁食。

2.患儿为病毒性肠炎，故暂停乳制品的摄入，改为豆制代用品或发酵奶，也可喂食同等量的米汤，减轻腹泻，缩短病程。

3纠正水电解质紊乱，遵医嘱口服或者静脉补液。

4密切监测患儿病情，复查电解质，定时记录患儿体重等。

评价：患儿住院期间体重无明显增减。

P4：体液不足

R/T：与腹泻过多与摄入不足有关有关。 （2月4日）

目标：患儿腹泻次数减少至停止，大便性状恢复正常。

1．遵医嘱补液，纠正水电解质紊乱

2.观察排便情况：记录排便次数、量、颜色、气味、性状并，及时送检做好动态比较。

3．饮食摄入，保证足够的营养支持。

4.密切观察代谢性酸中毒、低血钾等表现。

评价：患儿腹泻次数减少，大便成形。

九、健康教育

1. 疾病知识指导

　向病人及其家属讲解轮状病毒肠炎的有关知识，使他们了解哪些症状是好转的表现，而哪些症状需要立即告知医护人员。

2. 饮食指导

告知患儿家属患者注意饮食的重要性，取得家属的配合，告知其家属患儿为病毒性肠炎，故暂停乳制品的摄入，改为豆制代用品或发酵奶，也可喂食同等量的米汤，减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的食物，并每日加餐一次，共两周。指导家属配合使用ORS液，强调应少量多次饮用，呕吐不是禁忌症。

3.做好预防措施：注意饮水卫生，、食物新鲜、清洁和食具消毒；指导合理喂养；加强患儿体格锻炼，适当户外活动，提高抵抗力；气候变化时，避免患儿受凉；避免长期滥用广谱抗生素。

4.心理指导

启动患儿社会支持系统，选择与患儿亲近的亲戚家属多陪伴患者，指导家属使用鼓励的语言、表情，让患儿感受到亲人的关心，减轻患儿对医务人员与医院陌生环境引起的恐惧感。

护理个案

----儿科

绍兴文理学院

范**

第二篇：儿科个案护理表

科室：儿科病区：个案发生时间：年月日

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