单证编码：FTX600201
团体门诊医疗保险理赔申请书
理赔申请指引：
1、 请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容。
2、 每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行。
3、 请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应检查报告等诊疗证明资料（原始单据若需退还请同时提供复印件，已赔付的医疗收据不再退还原件）。
4、 相应理赔申请资料请按就诊日期依次装订在本申请书后，勿粘贴。
5、 退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
以下栏目请申请人填写
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申 请 人 留 存
创新百年关爱永恒
日
团体保险医疗理赔申请书以下带项为必填项反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则涉嫌保险欺诈将承担以下责任刑事责任进行保险诈骗犯罪活动可能会受到拘役有期徒刑并处罚金或者没收财产的刑事处罚保险事故的鉴定人证明人故意提供...
团体门诊理赔申请书退回#5@p原件是否若选是请同时提供#5@p原件和#5@p复印件理赔须知一理赔申请指引1本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销其他类型的理赔案件请填写团体保险理赔申请书234请用蓝黑墨水笔清楚正确完整...
团体非门诊理赔申请书退回#5@p原件是否若选是请同时提供#5@p原件和#5@p复印件理赔须知一理赔申请指引1请用蓝黑墨水笔清楚正确完整地填写理赔申请书对于带号的项目为必填项如有遗漏将会因退回补充填写而延误理赔时间2申请人一...
单证编码3002团体医疗保险理赔申请书投保单位名称理算明细此栏由工作人员填写紧急程度紧急件普通件理赔号
团体医疗险理赔申请书理赔须知一理赔申请指引1本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销其他类型的理赔案件请填写团体保险理赔申请书234请用蓝黑墨水笔清楚正确完整地填写理赔申请书对于带号的项目为必填项主被保险人与...
团体医疗保险理赔申请书
团体医疗保险理赔申请书员工本人门急诊专用员工门急诊#5@p原件不退返理赔申请指南1本申请书只接受2同一次门诊指同一家医院的同一天就诊在同一行合计填写3收据数量请填写#5@p原件的张数药品清单费用清单化验报告病史等张数勿...
个人门诊批次理赔申请书个人批次理赔须知一理赔申请指引1当事故者为员工家属时请同时在申请人栏位填写员工信息2请清楚正确完整地填写本理赔申请书中需填写的内容3每次门诊或同一天因不同病因就诊索赔时需分栏填写一次门诊填...
1员工家属理赔请分别填写申请单2切勿粘贴尽量钉装请依单据时间先后按收据底方或病历依次排序3务必填写身份证号码4多次就医建议分次分栏填写5预计理赔超万元请提供身份证复印件正反面6标的为必填项7收据数量为收据和#5@p...
保险理赔申请书中国平安保险公司我父亲XXX身份证号于年月出差发生交通意外不幸身亡身份证号145687在公司名称工作期间厂里给员工入了贵公司交通团体意外伤害保险现申请理赔款打入XX账户银行名称卡号12345678...
团体保险理赔申请书被保险人资料申请理赔项目保险事故资料如果您在我公司报销完毕后需要通过其他途径报销剩余部分请勾选分割单选项申请人授权和签名
保险索赔申请书PICCSZIVLPB012版号C下表请下载打印填写填写说明如下123456789只需填写标有红色填写的栏目其余不用填写被保险人信用卡持卡人本人姓名出险时间疾病首次确诊时间出险地点疾病首次确诊医院...