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新版执法文书规范及格式

时间：2024.3.15

河北省食品药品监督行政执法文书

目　录

1.案件来源登记表

2.立案审批表

3.立案通知书

4.调查笔录

5.现场检查笔录

6.调取证据材料通知书

7.证据提取凭证

8.监督意见书

9.非产品样品采样记录

10.产品样品采样记录

11.药品抽样记录及凭证

12.医疗器械抽样记录及凭证

13.封签

14.产品样品确认告知书

15.检验结果告知书

16.责令改正通知书

17.责令召回审批表

18.责令召回通知书

19.先行登记保存物品审批表

20.先行登记保存物品通知书

21.先行登记保存物品处理决定书

22.解除先行登记保存物品通知书

23.暂停生产（销售）审批表

24.暂停生产（销售）通知书

25.暂停生产（销售）公告书

26.撤销暂停生产（销售）公告书

27.查封（扣押）审批表

28.查封（扣押）决定书

29.查封（扣押）延期审批表

30.查封（扣押）延期通知书

31.解除查封（扣押）决定书

32.公告书（一）

33.公告书（二）

34.执法协查书

35.整改复查意见书

36.陈述申辩笔录

37.检验（检测、技术鉴定）告知书

38.（）物品清单

39.（）副页

40.封条

41.技术鉴定委托书

42.涉案物品移交通知书

43.案件移送审批表

44.案件移送书

45.涉嫌犯罪案件移送书

46.案件核审表

47.自由裁量案件审批表

48.案件调查终结报告

49.案件合议记录

50.撤销立案审批表

51.当场行政处罚决定书

52.行政处罚事先告知书

53.陈述（申辩）复核意见书

54.行政处罚审批表

55.重大案件集体讨论记录

56.听证申请书

57.听证告知书

58.听证通知书

59.听证笔录

60.听证延期通知书

61.听证中止通知书

62.听证终止通知书

63.听证会公告

64.听证会通知书

65.听证会记录

66.听证意见书

67.行政处罚决定书

68.没收物品凭证

69.没收物品处理审批表

70.没收物品处理清单

71.送达回执

72.延（分）期缴纳罚没款审批表

73.催告书

74.强制执行申请书

75.行政处罚结案报告

76.约谈通知书

77.药品安全“黑名单”公示书

78.案卷封面

79.卷内文件目录

1.河北省食品药品监督行政执法文书

案件来源登记表

(石食药监）案来登〔2013〕001号

案件来源：××市××区医院报告　

案件来源时间：2013年5月2日15时30分联系人（单位）：张霞

联系电话：139000****89

联系地址及邮编：xxx市和平路XXX号，050000

基本情况介绍：

接区医院报告，称该院收治症状相似，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头疼、头晕为主要症状的，来自××银行10余位患者，疑似食物中毒。

记录人：李强

20##年5 月 2 日

处理意见：

本报告的案件情况需立即进行调查，建议立即由监督一科查证核实。

负责人：陈 XXX

2013 年 5 月 2 日

注明：去掉了主管领导审批一栏。主要考虑是分散在各个处室，根据职能需要即可查处。

2.河北省食品药品监督行政执法文书

立案审批表

（石食药监）立审〔2013〕001 号

案由：××市××银行食堂涉嫌未取得《餐饮服务许可证》从事餐饮服务活动

当事人：××市××银行法定代表人（负责人）：张四光

地址：××市××区××路××号联系方式：139000*****89

案件来源：XXX医院报告

案情摘要：

20##年5月2日接到报告后，受领导指派，我们到XX银行食堂进行了检查。发现该单位食堂无餐饮服务许可证从事餐饮服务、从业人员王××等3人未取得健康合格证明从事餐饮服务、食堂操作间无防蝇设施，地面可见废弃菜叶、烟头、冰箱无生熟标记，存放个人牛奶、食品容器内外油污多。

经初步调查（检查），当事人的行为涉嫌违反了《中华人民共和国食品安全法》第二十九条第一款的规定，该案符合《中华人民共和国行政处罚法》第二十条规定，申请予以立案。

经办人：张XX、李XXX

20## 年5 月5 日

建议本案由将XXX、、赵XXX承办。

负责人：姜XXX

20## 年 5 月6 日

审批意见：同意张XXX同志、李XXX同志的意见和姜XXX同志的意见。

主管领导：刘XXX

20## 年 5 月 6 日

备注：此文书名称由“立案申请表”改而来。

备注：此文书是新增加的，满足行政相对人的知情权和取证的需要，防止行政相对人托辞，也是行政处罚自由裁量权行使需要-----从轻或减轻、从重。

3.河北省食品药品监督行政执法文书

立案通知书

（石食药监）立案通〔2013〕001号

_ XX市XXX银行 ______：

经初步调查（检查）你（单位）涉嫌未取得《餐饮服务许可证》从事餐饮服务的行为，涉嫌违反了《中华人民共和国食品安全法》第二十九条第一款

的规定，符合立案条件，本局决定依法对你(单位)立案调查。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第一款、《中华人民共和国食品安全法》第七十七条第一款第三项规定，你（单位）应如实回答询问，积极协助调查或者检查，并在收到本通知之日起10日内提供与本案相关的证据材料。

特此通知。

石家庄市食品药品监督管理局

（公章）

20## 年 5 月 6 日

本通知书于2013 年 5月7日15时20分收到。

接收人签字：米XX

注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交当事人。

4.河北省食品药品监督行政执法文书

调查笔录

第页共页

案由：

调查地点：被调查人：___________性别：__ 职务：

被调查人身份证号：__________________________被调查人工作单位：

被调查人联系方式：被调查人地址：

调查人：、记录人：监督检查类别：

调查时间：年月日时分至时分

我们是的执法人员、

执法证件名称、编号是：，请你确认。

我们依法就有关问题进行调查，请予配合。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第三款的规定，如果你认为调查人员与当事人有直接利害关系的，你有申请调查人员回避的权利。

问：你是否申请调查人员回避？

答：

问：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第一款的规定，你有如实回答询问，并协助调查或者检查的法律义务，请如实反映有关情况。你是否听明白了？

答：

内容参考药品的调查笔录写作要求。

当事人、受害人、见证人、知情人或其他有关人员事后对案件情况的回忆。通过对上述人人员的调查，有助于查清案件事实；有助于收集案件所需要的相关证据材料；有助于核实已取得的证据材料是否真实；有助于在案件调查中扩大或发现新的违法事实及其相关线索。也可以用于案件复查中的调查或补充调查。主要目的是核实案件事实、搜集证据。不能随意加入自己的理解和看法，也不能随意增删和更改；多次笔录，前后内容要一致，不一致的地方应当予以进一步的确认；用语规范，语句通顺，不要有错别字。）

注：被调查人在调查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。

被调查人签字：

备注：将原来的“询问笔录”改为“调查笔录”，并增加了被调查人的基本情况的内容。其他的未变。

5.河北省食品药品监督行政执法文书

现场检查笔录

第 1 页共 1 页

被检查单位(人)：××市××银行食堂陪同人员：马XXX

检查现场：××市××区××路××号××银行食堂

法定代表人（负责人）：_____张四光________________联系方式：139000*****89

检查人：将XXX记录人：赵XXX监督检查类别：餐饮服务活动

检查时间：2013年5月8日9时10分至11时40分

我们是石家庄市食品药品监督管理局的执法人员将XX、赵XXX

执法证件名称、编号是：XXXXXXXX、XXXXXXXX，请你确认。

我们依法就你单位食堂涉嫌未取得《餐饮服务许可证》从事餐饮服务活动的有关问题，进行现场检查，请予配合。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第三款的规定，如果你认为检查人员与当事人有直接利害关系的，你有申请检查人员回避的权利。

问：你是否申请检查人员回避？

答：不申请回避。我单位愿意配合检查。

现场检查记录：

一、现场检查该银行食堂无餐饮服务许可证从事餐饮服务。

二、从业人员王××等3人未取得健康合格证明从事餐饮服务。

三、食堂操作间无防蝇设施，地面可见废弃菜叶、烟头。

四、冰箱无生熟标记，存放个人牛奶。

五、食品容器内外油污多。

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。

被检查人签字：以上检查记录属实。马XXX 20##年5月8日

备注：1、增加了“被检查单位的陪同人员”内容。其他未变。

2、检查是执法活动的主要方式，也是案件的主要来源。检查前，做好准备工作，要有方案等。要穿制服、亮证、洁净衣帽、口罩、一次性手套等。需要勘验的，也要带好工具设备等。

3、客观、准确、完整，一案多现场，同一现场多次检查，不能只作一份笔录；

4、如实记录，不能作任何分析推断：（1）没有亲眼看到的不能记；（2）分析判断的不能记（如未进行培训，应为未见培训记录）；（3）群众举报的不能记；（4）管理相对人所讲的内容不能记；

5、按检查顺序记录，不作评价，不写处罚与否，不能抽象描写，要具体描写；书写规范，不要用简称（如无证经营、无证上岗），不能写错别字，记录现场调去的物证和现场的拍照，记录现场控制措施和保存证据措施。

6、餐饮企业------“七常法”即（1）人员：常健康；（2）环境：常整理；（3）物料：常整顿；（4）卫生：常清扫；（5）安全：常坚持；（6）运行：常规范；（7）责任：常自律。

6.河北省食品药品监督行政执法文书

调取证据材料通知书

（）调证通〔〕号

：

为查清一案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条的规定，特向你（单位）调取下列证据材料：

1、

2、

3、

请于年月日之前，将上列证据材料寄（送）至我局。

联系地址：

邮政编码：

联系电话：

联系人：

备注：这是在执法协查中需要调取证据。一般是向外地的有关单位（案件涉及外地的食品药品监督管理机关）或利害关系人提供协查或取得其支持帮助（调查）时使用。

（公章）

年月日

本通知书已于______ 年___ 月___ 日时分收到。

接收人签字：__________

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被通知人。

7.河北省食品药品监督行政执法文书

证据提取凭证

〔〕第号

当事人：

案由：提取时间：

备注：这是在案件发生的现场向当事人提取证据或当事人主动提供证据时使用的文书。

执法人员（签字）：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交材料提供人。

10.河北省食品药品监督行政执法文书（未变）

产品样品采样记录

（）第号

备注：采用原来课件内容

11.河北省食品药品监督行政执法文书

药品抽样记录及凭证

〔20##〕第006号

抽样单位：（这里要盖公章）抽样单位经手人签名：

抽样编号：抽样日期：年月日

药品名称：生产日期：效期：

规格：批准文号：

生产、配制单位或产地：

被抽样单位/被抽样场所：

被抽样单位地址：

邮政编码：联系电话：

1. 药品种类：注：是 � 否 �

进厂原料（包括化工原料、药用原料、辅料、包装材料等）；中间体（半成品）；制剂；原料药；药材（个子货、饮片）。

2. 外包装情况：

(1) 硬纸箱；麻袋；木箱；纤维桶；蛇皮袋；铁桶；

铝听；牛皮纸袋；其他

(2) 药品名称、批号、生产厂家、批准文号、商标、生产日期是否相符

(3) 包装有（无）破损；有（无）水迹；有（无）霉变；有（无）虫蛀；有（无）污染；

其他

3.库存条件是否符合要求。库存温湿度：

4.抽样情况：

(1) 样品包装：玻瓶；纸盒；塑料袋；铝塑；其他

(2) 抽样数量/生产、配制或购进数量：

(3) 抽样说明：

备注：

被抽样单位：以上抽样情况属实，样品已当场签封

被抽样单位经手人签名（盖章）：

注：本凭证一式三联，第一联抽样单位留存，第二联送被抽样单位，第三联随检品送检验单位。

备注：未变，与原来一样。参看原来课件。编号与餐饮相同。不用写“石食药监”。

12.河北省食品药品监督行政执法文书

医疗器械抽样记录及凭证

〔2013〕第006号

抽样编号：□□-□□-□□-□□-□□ 抽样日期：年月日

注：本凭证一式四联，第一联（白）存根，第二联（绿）随样品封样寄往承检机构，

第三联（红）随总结材料上报，第四联（兰）留被抽样单位。

备注：与药品同上要求。此种文书是列入国家和省抽验计划时设计的，所以才有“第三联的要求”，其他自己抽验的不需要。

13.河北省食品药品监督行政执法文书

封签

注：大封条长30 cm，宽10 cm；

小封条长20 cm，宽 6 cm。备注：这是《保健食品、化妆品质量抽验管理规定》保化监管文书设计，这次一并统一要求。以上文书对有定型包装产品抽验时封存而用，而是特指的是封签，而不是采取强制措施时而采用的封条，二者的尺寸不一样、用途不同。

14.河北省食品药品监督行政执法文书

产品样品确认告知书

（）产样确告〔〕号

_________________________________：

本机关依法于年月日在

采集到标示为生产（进口代理），地址为，生产日期（或批号）为，规格为，商标为的样品。根据《健康相关产品国家卫生监督抽检规定》第十一条的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本行政机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本行政机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未书面回复或者逾期回复的，本行政机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：

邮政编码：主要是市场上对定型包装食品的真实性进行确认，避免无辜。

联系电话：

联系人：

办公时间：（增加的）

备注：主要考虑是夏季办公时间与冬季办公时间不同，再考虑科室经常出去办案，与当事人在时间上有个约定，避免当事人跑冤枉路。此种文书的证据效力较低。

（公章）

年月日

本告知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

此文书供保健食品、化妆品和餐饮环节食品监督执法使用

15.河北省食品药品监督行政执法文书

检验结果告知书

（）检结告〔〕号

：

本机关依法对你单位进行抽样并委托有关单位进行了检验，检验报告书见附件。

依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告书之日起内向提出书面复检申请并申明理由。逾期视为放弃该项权利。

特此告知。未变

此种文书中“依据---------的规定”填写比较麻烦，药品、医疗器械、餐饮和保化都分别有规定，需要大家在执法中视产品不同而区别对待，分别按规定要求填写时间和依据。保健食品、化妆品抽验也可以依据《健康相关产品国家卫生监督抽检规定》。

（公章）

年月日

本告知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被抽样单位。

16.河北省食品药品监督行政执法文书

责令改正通知书

（石食药监）责改通〔2013 〕001 号

__××市××银行食堂__________：

你（单位）未建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度；餐饮具未经严格清洗、消毒直接使用；餐饮服务提供者未取得健康合格证明后方可从事餐饮服务的行为，违反了《餐饮服务食品安全监督管理办法》第十二条

的规定。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你（单位）于2013 年7月20日前改正。改正内容及要求如下：

一、建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度。

二、餐饮具必须经严格清洗、消毒后放置于专用保洁柜内备用。

三、餐饮服务提供者必须取得健康合格证明后方可从事餐饮服务。

备注：从原则上讲可以适用于所有的违法行为，可以代替监督意见书。

（公章）

2013 年 6 月 10 日

本通知书已于20##年6月10日10时22分收到。

接收人签字：马XX

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

17.河北省食品药品监督行政执法文书

责令召回审批表

（）第号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案由：不再用“涉嫌”两字，而是确定的。

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

根据规定，拟责令该单位（人）召回

有关产品。

召回时间：备注：召回的依据，可以都用《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》第九条第2款规定即可。也可以根据产品不同适用不同的规定。《食品安全法》第53条第4款、《药品召回管理办法》（第29号令）第27条、《医疗器械召回管理办法》（试行）（卫生部第82号）第24条或第25条等。不一一列举。不适用主动召回的。

召回产品：与下面的《责令召回通知书》中产品信息相同。

承办人：、

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

18.河北省食品药品监督行政执法文书

责令召回通知书

（）责召通〔〕号

：

经调查认定，你单位生产或代理的下述产品存在安全隐患，可能对人体健康和生命安全造成损害，根据规定，责令立即采取召回行动，并通知单位或个人立即停止经营或使用该产品，请于年月日前将召回报告递交食品药品监督管理局。

1. 产品信息

产品名称：

生产日期或批号：

规格：

商标：

生产者或进口代理人名称：

地址：

2. 实施召回的事实依据

备注：填写调查评估的结果。召回有程序、有认定的事实及其原因或根据执法部门通报。要慎重。

3.召回要求

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：
（公章）

年月日

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

19.河北省食品药品监督行政执法文书

先行登记保存物品审批表

（）登保审〔〕第号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案由：

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

先行登记保存物品种类：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有

关物品予以登记保存。

备注：登记保存是证据保全的一种法定形式，对有关物品所有权、使用权的一种限制，对当事人影响很大，需要履行一定手续。

保存地点：

保存条件：

承办人：、

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

20.河北省食品药品监督行政执法文书

先行登记保存物品通知书

（）登保通〔〕号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

备注：不讲了。属于常用。：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品（见《先行登记保存物品清单》）予以登记保存。未经本局批准，不得使用、销毁或者转移。

保存地点：

保存条件：

附件：先行登记保存物品清单

备注：现在执法手段先进了，可以采用录像、照片等手段固定证据。

（公章）

年月日

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

21.河北省食品药品监督行政执法文书

先行登记保存物品处理决定书

（）登保处〔〕号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现就号《先行登记保存物品通知书》载明的先行登记保存物品，作出如下处理决定：

备注：1、销毁

2、解除

3、作出立案的决定

4、转为“查封、扣押”措施

5、送检

（公章）

年月日

本决定书已于年月日时分收到。

接收人签字：

年月日

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

22.河北省食品药品监督行政执法文书

解除先行登记保存物品通知书

（）解保通〔〕号

：

我局于年月日，以《先行登记保存物品通知书》[( ) 登保通

〔〕号]中对《先行登记保存物品清单》所列物品予以登记保存，现予以全部

（部分）解除登记保存。

附件：解除先行登记保存物品清单

（公章）

年月日

本通知书于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

23.河北省食品药品监督行政执法文书

暂停生产（销售）审批表（新增）

〔〕第号

案由：_ 不再用“涉嫌”两字或涉嫌，视情况而定。

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

根据，该单位（人），拟予以暂停生产（销售）。暂停生产（销售）期限拟从年月日至年月日。

暂停生产（销售）的理由：

备注：理由-----1、产品召回的；

2、受到吊销证书处罚的；

3、情节严重的，需要整改的。

4、国家产业政策调整的。

5、国家法律修改的。

依据：《食品安全法》第53条、《药品管理法》第71条第2款、《特别规定》第9条、第13条等。不写《药品广告审查办法》、《医疗器械广告审查办法》。

承办人：、

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

24.河北省食品药品监督行政执法文书

暂停生产（销售）通知书

（）暂通〔〕号

案由：

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

根据的规定，对你单位（人）

，决定予以暂停生产（销售），暂停生产（销售）期间为。在暂停生产（销售）期间，未经本行政机关批准，不得擅自生产（销售）。

如不服本决定，可在接到本决定书60日内向_______________________申请行政复议，或3个月内向___________________法院起诉。

附件：暂停生产（销售）物品清单

（公章）

年月日

本通知书于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

25.河北省食品药品监督行政执法文书

暂停生产（销售）公告书

（）暂公〔〕号

根据的规定，对（单位/人），决定予以暂停生产（销售），暂停生产（销售）期间为。在暂停生产（销售）期间，未经本行政机关批准，不得擅自生产（销售）。

附件：暂停生产（销售）物品清单

特此公告

（公章）

年月日

26.河北省食品药品监督行政执法文书

撤销暂停生产（销售）公告书

（）暂撤公〔〕号

单位（人）涉嫌，于（日期）以公告书予以公告，现查明。根据

规定，特将公告书予以撤销。

特此公告

备注：撤销原因：1、公告期满；2、单位已按要求整改到位；3、后果已消除；4、产品经检验合格或证明是安全的。5、原来公告错误的，需要重新公告的。

（公章）

年月日

27.河北省食品药品监督行政执法文书

查封（扣押）审批表

〔〕第号

案由：_

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

根据相关法律规定规定，该单位（人）涉嫌

，拟予以查封（扣押）。查封（扣押）期限拟从年月日至年月日。

查封（扣押）物品保存地点：

查封（扣押）物品保存条件：

根据《中华人民共和国行政强制法》第十九条，需要紧急采取查封（扣押）措施、补办批准手续的说明：

备注：根据产品不同，需要适用不同法律。《食品安全法》第77条第1款第4项、《药品管理法》第65条第2款、《器械监督管理条例》第31条、《特别规定》第15条第3项。

承办人：、

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

28.河北省食品药品监督行政执法文书

查封（扣押）决定书

（）查扣决〔〕号

案由：

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

根据的规定，你单位（人）

物品或场所可能出现安全隐患，决定予以查封、

扣押，查封、扣押期间为。在查封、扣押期间，未经本行政机关批准，

不得擅自使用、销毁或者转移。

如不服本决定，可在接到本决定书60日内向_______________________申请行政复议，或3个月内向___________________法院起诉。

查封、扣押物品保存地点/场所地点：

查封、扣押物品保存条件：

附件：查封、扣押物品清单

备注：这是根据《行政强制法》第18条、第24条规定设计的。与原来的《查封扣押物品通知书》没有区别，只是名称上发生了变化。但是这种设计的文书，也有一定逻辑问题，如红线部分，这种设计考虑不周，忽视了查封、扣押的另一种功能即证据保全。前面的《查封扣押审批表》也存在同样的问题。先暂时如此，以后再改。

（公章）

年月日

本通知书于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

29.河北省食品药品监督行政执法文书

查封（扣押）延期审批表

（）第号

案由：________________________________________________________________

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款规定，我局拟对号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）的物品/场所，延长查封（扣押）期限至年月日。

延长查封（扣押）期限的理由：

经办人：、

年月日

意见：

这一栏是新增加的，国家局修改决定中没有，是考虑了工作中的实际情况。

负责人：

年月日

审批意见：

机关负责人：

年月日

30.河北省食品药品监督行政执法文书

查封（扣押）延期通知书

（）查扣延通〔〕号

案由：

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款规定，我局决定对

号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）的物品/场所，延长查封（扣押）期限至年月日。在查封（扣押）期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。

你（单位）可以对本决定进行陈述和申辩。

如不服本决定，可在接到本通知书之日起60日内依法向申请行政复议或3个月内向法院起诉。

延长查封（扣押）期限的理由：

查封、扣押物品保存地点：

查封、扣押物品保存条件：

备注：延期是《行政强制法》的规定，期限是法定的，是可变期间，送检是不再期限之内。这对办案期限有制约作用，希望大家要注意。

（公章）

年月日

本通知书于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

31.河北省食品药品监督行政执法文书

解除查封（扣押）决定书

（）解扣决〔〕号

：

我局于年月日，以《查封（扣押）决定书》[（）查扣决〔〕号]中对《查封扣押物品清单》所列物品予以查封扣押/场所，现予以全部（部分）解除封存。

附件：解除查封（扣押）物品清单

备注：只是名称变化，其他未变，缺陷是没有对场所查封的解除，建议大家用原来的保化文书。

（公章）

年月日

本决定书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

32.河北省食品药品监督行政执法文书

公告书（一）印刷是需要去掉一字样，只是区别而已

（）公告〔〕号

根据的规定，对（单位/人）。

公告内容：

备注：依据有很多，需要视案件和产品而定，如发生药品、医疗器械产品不良事件，消费警示等；行政许可证件撤销需要公告的；收回GMP、GSP证书；产品需要召回的；需要取缔的等等。

特此公告

（公章）

年月日

33.河北省食品药品监督行政执法文书

公告书（二）

（）行公告〔〕号

根据的规定及《行政处罚决定书》（），单位（人），决定予以，期间为

年月日至年月日。在期间，未经本行政机关批准，不得擅自恢复生产经营活动。

特此公示

备注：本公告适用于做出停产停业行政处罚的案件。

（公章）

年月日

34.河北省食品药品监督行政执法文书

执法协查书

（）执协〔〕号

：

我局在查处一案中，发现。根据，特请你单位协助调查以下事项：

备注：建议大家以后，在涉及产品确认或企业基本情况的核实等，用此文书较好，这里涉及证据效力问题，前面已经提到过，不再赘述。这也是国家总局《案件协助调查管理规定》有要求。大家有时间可以学习此文件。

请将调查结果及相关证据材料及时回复我局。

附件：

联系人：联系电话：

（公章）

年月日

本文书一式两联。一联送交协查部门，一联提出协查请求的部门存档。

35.河北省食品药品监督行政执法文书

整改复查意见书

（）整复意〔〕号

：

本机关于年月日作出了的决定? ?，经对你单位（人）整改情况进行复查，提出如下意见：

备注：此种文书是新增加的，因为现在大力提倡首次违法不处罚的理念，同时，许多法律尤其是《河北省食品安全监督办法》中大量条款和新版GMP、GSP等在认证中，许多都需责令改正，且行政处罚前置条件是改正在前，所以，基于此考虑，设计了此种文书。希望大家引起重视。

被复查单位（人）负责人（签名）：

执法人员（签名）：、

（公章）

年月日

本文书一式两联：一联存档，一联交被复查单位（人）

36.河北省食品药品监督行政执法文书

陈述申辩笔录

第　　页共　　页

案由：

当事人：

陈述、申辩人：联系电话：

陈述和申辩时间：年月日时分至时分

陈述和申辩地点：

承办人：记录人：

陈述和申辩内容：

　备注：见课件，此文书是没有变化。

陈述申辩人签字：　承办人签字：、

　　　　　　　　　记录人签字：

年月日　　　　　　　年月日

37.河北省食品药品监督行政执法文书

检验（检测、技术鉴定）告知书

（）检告〔〕号

：

我局决定对（）查扣决〔〕号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）的物品进行检验，检验期限自年月日至年月日。根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期限。

特此告知。

备注：这是新增加的，是按照《行政强制法》要求，满足当事人知情权需要而设计的。

（公章）

年月日

本告知书于年月日时分收到。

接收人签字：_ ____

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人

38.河北省食品药品监督行政执法文书

（根据需要填写）物品清单/场所清单

第页共页

当事人：地址：

上述物品品种、数量经核对无误：

当事人签字：执法人员签字：、

年月日年月日

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（）中注明具体使用项目

39.河北省食品药品监督行政执法文书

（）副页

第页共页

注：该文书为相关执法文书的续页。

40x

食品

药品

监督管理局封条年月日

（盖章）

41.河北省食品药品监督行政执法文书

技术鉴定委托书

（）技鉴委〔〕号

：

为案件调查的需要，本机关特委托你单位对以下事项进行技术鉴定：

备注：见课件。药品和医疗器械产品技术鉴定，在抽样凭证中已经做了约定，一般不需要。

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

（附）

：

我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品，共件，有关资料份。

　（受委托单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

备注：本委托书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交受委托人。

此文书供保健食品、化妆品和餐饮环节食品监督执法使用

42.河北省食品药品监督行政执法文书

涉案物品移交通知书

（）涉移通〔〕号

_ __：

因你（单位）违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条第规定，我局决定对涉案的有关物品（见号《（）物品清单》）移交给公安局。

备注；此种文书是在国家局《查封、扣押物品移交通知书》基础上修改而成，名称发生变化，是适用多种需要，只是文书中只引用了《行政强制法》的规定，是考虑不周的，最好是适用《行政执法机关移送犯罪案件的规定》第3条、第4条、第12条较妥。此文书需要以后修改。

（公章）

年月日

本告知书于年月日时分收到。

接收人签字：_ ____

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人

43.河北省食品药品监督行政执法文书

案件移送审批表

〔〕第号

案由：

案件来源：

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

受移送机关：

主要案情及移送理由：

经办人：

年月日

意见：负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

备注：这是参照了保化文书，与以往不同，是增加了红线部分。

44.河北省食品药品监督行政执法文书

案件移送书

（）案移送〔〕号

____________________________：

_____________________________一案，经初步调查，，根据《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。

附件：案情简介及有关材料件。

备注：仅适用行政执法机关移送，与与原来要求不同。

（公章）

年月日

注：本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。

45.河北省食品药品监督行政执法文书

涉嫌犯罪案件移送书

（）涉刑移送〔〕号

公安局：

涉嫌一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪。根据

规定，现移送你单位依法审查。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，相应退回案卷材料。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。

备注：这是新增加的，考虑到食品药品案件涉嫌犯罪案件的特殊性。

（公章）

年月日

附件：案卷的明细材料目录和案卷的说明和涉案物品等

签收回执

号《涉嫌犯罪案件移送书》已于年月日收到。

（公章）

年月日

注：本文书一式四联。第一联由公安机关签收后留存；第二联由公安机关签收后由食品药品监督管理部门存档；第三联抄送公安机关的同级人民检察院，由检察院签收后留存；第四份由人民检察院签收后，食品药品监督管理部门存档。

46.河北省食品药品监督行政执法文书

案件核审表

（）案核〔〕号

当事人：

案件名称：

送审机构：立案编号：

立案时间：调查终结时间：

送审时间：退卷时间：

案情简要：

主要证据及处罚意见：

备注：一般案件不涉及行政处罚裁量权的用此文书。涉及裁量权的，还需要适用《自由裁量案件审批表》。当然，一并适用也可以。

写作要求比较高，要有一定法学知识和逻辑知识、文字功底。需要大家探索。可考虑其他课件。

适用行政处罚自由裁量权的理由：

承办人：、

年月日

负责人：

年月日

核审机构意见：

承办人：、

年月日

负责人：

年月日

备注：

注：本文书一式两联，第一联核审机构，第二联办案机构

47.河北省食品药品监督行政执法文书

自由裁量案件审批表

（）自审〔〕号

案由：

当事人：

主要违法事实、证据、依据、自由裁量处罚意见：

备注：对行政处罚自由裁量权制约，将其放在“笼子”里，坚决滥用。在执法实践中，表现的是滥用和不会用现象并存，需要下大力气解决，确保执法人员人身安全和产品安全。需要召开论述，见温州一篇文章。需要办案处室与法制机构共同完成。

适用行政处罚自由裁量权的理由：

承办人：、

年月日

负责人：

年月日

法制机构意见：

承办人：、

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

备注：法制机构领导或一把手审批签字。

负责人：

年月日

48.河北省食品药品监督行政执法文书

案件调查终结报告

〔〕第号

案由：

案件来源：调查时间：

组织调查机关：

当事人：法定代表人（负责人）：

违法事实：

办案程序：

相关证据：

违反法律、法规或规章的条款：

行政处罚依据：

行政处罚自由裁量依据：

处罚建议：

承办人：

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

备注：此文书是在餐饮文书基础修改而成，也是比较重要的。原来药品和器械执法文书是比较简便的，希望大家要注意内容的改变。

49.河北省食品药品监督行政执法文书

案件合议记录

第页共页

案由：

当事人：

合议时间：主持人：地点：

合议人员：记录人：

承办人员汇报案情（事实、证据、依据、办案程序等）：

讨论记录：

合议意见：

备注：也在原来餐饮文书基础上，增加了同意和不同意两栏内容。这更有利于发挥合议作用。避免会议纪要形式代替。

50.河北省食品药品监督行政执法文书

撤销立案审批表

〔〕第号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案由：

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

案件来源：立案时间：年月日

案情调查摘要：

撤案理由：

备注：在保化文书（撤案申请表）基础上进行了修改，名称也发生了改变。防止隐案、随意化小、化了等。

承办人：、

年月日

负责人：

年月日

审核意见：

主管领导：

年月日

51.河北省食品药品监督行政执法文书

当场行政处罚决定书

（）当行罚〔〕号

被处罚单位(人)：地址：

法定代表人（负责人）：性别：年龄：职务：

经查，你（单位）有下列主要违法事实：

上述事实已经违反了

之规定，责令

立即停止违法行为。依据

的规定，给予以下行政处罚：

请在接到本处罚决定书之日起15日内到

银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法

院强制执行。

如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起日内依法向

申请行政复议，或3个月内向法院起诉。

（法制办要求）罚没许可证编号：

当事人签字：执法人员签字：、

（公章）

年月日年月日

注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院强制执行。

52.河北省食品药品监督行政执法文书

行政处罚事先告知书

（）罚先告〔〕号

___________________________________：

经查，你 (单位)有如下违法行为：

以上事实有

等为证。

你（单位）的行为，违反了

的规定。

依据的

规定，我局拟对你(单位)进行

的行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在

收到本告知书之日起3日内到进

行陈述、申辩。逾期视为放弃陈述、申辩。

特此告知。

（公章）

年月日

本告知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

53.河北省食品药品监督行政执法文书

陈述（申辩）复核意见书

（）陈辩核〔〕号

54.河北省食品药品监督行政执法文书

行政处罚审批表

〔〕第号

案由：

当事人：

主要违法事实：

该单位（人）上述行为违反了

的规定，

依据

的规定，（增加--经合议），建议给予以下行政处罚：

承办人：

年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

55.河北省食品药品监督行政执法文书

重大案件集体讨论记录

第页共页

案由：

当事人：

讨论时间：地点：

主持人：汇报人：记录人：

参加人：

主要违法事实（证据、依据、办案程序及处罚意见等）：

讨论记录：

讨论决定：

56.河北省食品药品监督行政执法文书

听证申请书

〔〕第号

姓名：联系电话：

住址：邮编：

（法人或者其他组织名称：

住址：邮编：

法定代表人或者主要负责人姓名：

联系人及联系方式：）

申请听证的具体事项：

申请听证的依据和理由：

此致

xxx食品药品监督管理局

附件：1、（材料一）；

2、（材料二）；

……

备注：这是新增加文书，参照国家局23号令要求，根据实际需要而设计，听证有依职权听证，还有依申请听证。听证要求按照国家局23号令要求进行。希望大家学习。

申请人：（签字或者盖章）

年月日

57.河北省食品药品监督行政执法文书

听证告知书

（）听告〔〕号

：

你(单位)的行为，

违反了的规定。

依据的规

定，拟对你(单位)进行

的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你 (单位)有权要求举行

听证。

如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。如果不要求举行听证，也可以根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，进行陈述和申辩，请你（单位）自收到本告知书之日起日内向我机关提出陈诉和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。

机关地址：_________________________________ 邮政编码：

联系电话：_________________________________ 联系人：

备注：此文书是在参照国家局23号令基础上，再结合省法制办规定的文书格式确定，涵盖了陈述、申辩的权利内容，这方便了执法和行政相对人的需要，避免因工作疏忽以防漏掉当事人的合法权利。

（公章）

年月日

本告知书已于______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收到。

接收人签字：___________

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

58.河北省食品药品监督行政执法文书

听证通知书

（）听通〔〕号

：

根据你(单位)提出的听证要求，本局决定于______ 年月日时分，在举行听证。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。如不能按时出席，请于听证举行前至少提前2日告知我局，经允许后可以延期举行听证。如不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视为放弃听证权利。

委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。

本案听证主持人记录员：_______________

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位如申请主持人、记录员回避，

可在听证举行前至少提前3日向本局提出书面回避申请，并说明理由。

本局地址：___________________________________ 邮政编码：

联系电话：___________________________________ 联系人：

备注，结合国家局23号令要求，在原来基础上设计的文书。

（公章）年月日

本通知书已于______ 年___ 月___ 日时分收到。

接收人签字：__________

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

59.河北省食品药品监督行政执法文书

听证笔录

第页共页

案由：

当事人：

法定代表人（负责人）：_________ 性别：___ 年龄：联系方式：

工作单位：地址：

委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 联系方式：

工作单位：__________________________ 地址：

案件承办人：部门：_____________ 职务：_____________

听证主持人：____________________________ 记录人：

听证时间：______ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 时 ___ 分至时 ___分

听证方式：____________________________

记录：

注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。

当事人或委托代理人签字：

60.河北省食品药品监督行政执法文书

听证延期通知书

（）听延通〔〕号

：

我局拟于年月日举行的听证会，现因，无法按期举行。根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第十七条的规定，决定听证延期举行。

特此通知

备注：《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第十七条：有下列情形之一的，可以延期听证：
　　（一）因不可抗力致使听证会无法如期举行的；
　　（二）当事人、利害关系人申请回避，无法及时确定听证人员的；
　　（三）当事人、利害关系人有正当理由申请延期听证的；
　　（四）其它应当延期听证的情形。
　　延期听证由法制部门决定。延期情形消除后，决定举行听证的，应重新发出听证通知书。

（公章）

年月日

61.河北省食品药品监督行政执法文书

听证中止通知书

（）听中通〔〕号

：

我局于年月日举行的听证会，现因，无法继续举行听证会。根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第十八条的规定，决定中止听证。

特此通知

备注：《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第十八条：

有下列情形之一的，可以中止听证：
　　（一）主要证据需要检验、鉴定的；
　　（二）听证参加人有正当理由无法继续参加听证会的；
　　（三）其他应当中止听证的情形。
　　中止听证由听证主持人决定（附表7）。中止情形消除后，应当在5日内恢复举行听证，并书面通知听证参加人恢复举行听证的时间、地点。

（公章）

年月日

62.河北省食品药品监督行政执法文书

听证终止通知书

（）听终通〔〕号

：

我局年月日举行的听证会，因，根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第十九条的规定，决定终止听证。

特此通知

备注：《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第十九条：当事人、利害关系人无正当理由不到场参加听证会的，或者未经听证主持人允许中途退场的，视为放弃听证。
　　当事人、利害关系人放弃听证权利或者出现可以终止听证的其他情形，可以终止听证。
　　终止听证的，由法制部门在3日内报请分管局长或者局长，分管局长或者局长应当在5日内决定（附表8）。

（公章）

年月日

63.河北省食品药品监督行政执法文书

听证会公告

（）听会公〔〕号

根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第二十四条的规定，我局决定年月日时分在（地点）对举行听证会。

欢迎符合下列须知要求的公民、法人或者其他组织参加听证会。申请参加听证会的，请在年月日前向我局提出书面申请。

参加本次听证会须知：

1、（条件一）；

2、（条件二）；备注：第二十四条　对本规则第二十三条规定的事项，承办部门应当报请分管局长或者局长。经批准后，由该承办部门会同法制部门组织听证。

（注意事项一）第二十五条　依职权听证的，承办部门应当在举行听证会30日前，通过政府网站或者新闻媒体向社会公告听证会的时间、地点、内容和听证会代表报名条件等（附表11）。

（注意事项二）

……

特此公告

联系人：

联系电话：

联系地址：

邮政编码：（公章）

年月日

64.河北省食品药品监督行政执法文书

听证会通知书

（）听会通〔〕号

：

经审查，你（单位）符合我局听证会公告规定的条件，决定同意你（单位）作为听证会代表参加听证。根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第二十六条的规定，现将有关事项通知如下：

一、听证的事由与依据：

……

二、听证的时间、地点：

……

三、听证员和记录员的姓名、职务：

……

四、听证会代表的权利和义务：

……

五、注意事项：

……

届时请准时参加。逾期不到场且无正当理由的，视为放弃听证会代表资格。

特此通知

备注：第二十六条　承办部门按照广泛性、代表性的原则从听证会代表报名者中确定听证会代表，并应当在举行听证会10日前通知其参加听证，向其送达有关材料（附表12）。

（公章）

年月日

65.河北省食品药品监督行政执法文书

听证会记录

一、听证会的基本情况

听证事项：

听证主持人姓名：职务：（听证员姓名：职务：听证员姓名：职务：）。记录员姓名：职务

听证会代表姓名：住址：（法人或者其他组织名称：

法定代表人或者主要负责人姓名：住址：）。

听证公开情况：（有无旁听；如有，写明旁听人数。听证延期、中止或者终止的说明。听证主持人对听证活动中有关事项的处理情况）。

二、听证事项的说明

（理由、依据和有关材料）

……

三、听证会代表的意见陈述

（观点、理由和依据）

……

四、对听证会意见的处理建议

签字：

年月日

66.河北省食品药品监督行政执法文书

听证意见书

〔〕第号

案由：

当事人：法定代表人（负责人）：

听证时间：年月日时分至时分

听证主持人：听证方式：

（案件基本情况）：

备注：国家局23号令的格式。

（案件承办人主要意见）：

（当事人主要理由）：

（听证意见）：

听证主持人签字：

年月日

67.河北省食品药品监督行政执法文书

行政处罚决定书

（）行罚决〔〕号

被处罚单位（人）：

地址（住址）：联系方式：

法定代表人（负责人）：性别年龄：职务：

经查，你单位有下列违法事实：

有关证据：

违反法律、法规、规章的条、款、项、目：

依据：

处罚决定：

请在接到本处罚决定书之日起15日内到_______________________________缴纳罚没款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法院强制执行。

如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向

_______________________申请行政复议或3个月内向_______________________ 法院起诉。

罚没许可证编号：

（公章）

年月日

注：本文书应为制作式，一式三份，第一联存档，第二联交被处罚单位（人），第三联必要时交人民法院强制执行。

68.河北省食品药品监督行政执法文书

没收物品凭证

（）没物〔〕号

案由：

当事人：______________________________ 地址：

执行机关：

根据《行政处罚决定书》[（）行罚〔〕号]的决定，对你（单位）的涉案物品执行没收。

附件：没收物品清单

备注：未变。

（公章）

年月日

注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院。

69.河北省食品药品监督行政执法文书

没收物品处理审批表

（）没处审〔〕号

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对

单位（或个人）依据《行政处罚决定书》[（）行罚〔〕号]没收的物品做销毁□移交□上交□拍卖□等处理。

承办人：

备注；这是改变的地方。年月日

负责人：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

70.河北省食品药品监督行政执法文书

没收物品处理清单

备注：未变（）没处〔〕号

当事人：地址：电话：

执行处置单位：地址：电话：

注：根据《行政处罚决定书》[（）行罚〔〕号

没收物品处理情况明细表

特邀参加人签字：承办人签字：

年月日年月日

注：此文书共二联，第一联存档，第二联备查。

71.河北省食品药品监督行政执法文书

送达回执

受送达单位（人）：

送达文件名称及文件编号：

送达方式：送达地点：

送达人：送达日期：______ 年___ 月___ 日时分

收件人：收件日期：______ 年___ 月___ 日时分

备注：未变。

（公章）

年月日

备注：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联备查。

72.河北省食品药品监督行政执法文书

延（分）期缴纳罚没款审批表

（）第号

当事人：

法定代表人（负责人）：职务：

处罚决定书号：（）行罚〔〕号

当事人请求批准延（分）期缴纳罚没款的理由、期限：

备注：未变。

合议意见：

合议人签字：

年月日

审批意见：

主管领导：

年月日

注：带附件当事人申请书

73.河北省食品药品监督行政执法文书

催告书

（）催告〔〕号

：

我局于年月日向你（单位）送达了号《行政处罚决定书》，决定中：

，你（单位）年月日前履行。根据规定，请接到本催告书后到银行缴清应缴罚款。逾期我局将根据

规定，年月日向人民法院申请强制执行。

请你（单位）年月日履行完毕。如你（单位）对我局做出的履行行政处罚决定催告不服，可于年月日前进行陈述和申辩。

备注：根据卫生部第88号令要求，在基础上进行了修改，名称变化、适用依据变化、适用情形变化，更有针对性。这里要注意，依据是《行政处罚法》第51条、《行政强制法》第46条第3款（查封、扣押财物变卖抵交罚款、第53条（履行行政决定）、第54条（催告义务，包括其他决定如行政强制决定）、第55条。

（公章）

年月日

本催告书已于年月日时分收到。

接收人签字：

注：本文书应为制作式，一式三份，分别用于存档、交被处罚单位（人）、交人民法院强制执行。

74.河北省食品药品监督行政执法文书

强制执行申请书

（）罚强申〔〕号

人民法院：

关于一案的

已于年月日送达，该单位逾期未履行。

根据规定，特申请强制执行。申请执

行的内容及当事人基本情况如下：

当事人：

地址：

法定代表人（负责人）：性别：年龄：职务：

申请执行内容：

附件：

备注：变化很大，这是根据执法实践实际情况设计的，结合了行政处罚法、行政强制法要求，法律依据同《催告书》的依据。

（公章）

年月日

申请机关地址：

联系人：联系方式：

注：本文书共二联，第一联存档，第二联交法院。

75.河北省食品药品监督行政执法文书

行政处罚结案报告

〔〕第号

案由：

案件来源：

被处罚单位（人）：法定代表人（负责人）：

立案日期：______ 年___ 月___ 日处罚日期：______ 年___ 月___ 日

处罚文书号：__________________ 结案日期：______ 年___ 月___ 日

承办人：______________________ 填写人：_____________________

处罚内容：备注：结案的标准是一个执法难点。此文书进行了归纳。

执行结果：

执行方式：1.自动履行　2.复议结案　3.诉讼结案　 4.强制执行 5.分期执行

6、裁定不予执行 7、其他(撤销立案、决定终止执行、调解达成协议并履行完毕）

归档日期：档案归类：保存期限：

审批意见：

主管领导签字：

年月日

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联上报

76.河北省食品药品监督行政执法文书

约谈通知书

〔〕第号

被约谈单位：被约谈单位负责人：

被约谈责任人：联系电话：

约谈时间：约谈地点：

约谈事项：

备注：根据《关于建立餐饮服务食品安全责任人约谈制度的通知》（2010）第485号要求，设计此文书。也可以适用其他产品责任人的约谈。

约谈人签字（单位盖章）：

年月日

（约谈单位联系人：联系电话：）

被约谈单位、责任人签字：

年月日

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被约谈单位（人）。

77.河北省食品药品监督行政执法文书

药品安全“黑名单”公示书

（）药安公示〔〕号

企业（法定代表人姓名、职务、身份证号码）因（违法事由），受到行政处罚，根据《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》第条款项的规定，该企业列入药品安全“黑名单”，公布日期自年月日至年月日。
企业（或责任人员）在此期间不得。

　　附：1．行政处罚决定书
　　　　2．有关责任人员信息（姓名、职务、身份证号码）

备注：国家局《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》设计的文书。其他产品也可以适用，依据是《食品安全法》第82条和《产品特别规定》第16条、第8条第3款等。

《药品安全“黑名单”管理规定（试行）　第七条　符合下列情形之一、受到行政处罚的严重违法生产经营者，应当纳入药品安全“黑名单”：
　　（一）生产销售假药、劣药被撤销药品批准证明文件或者被吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或《医疗机构制剂许可证》的；
　　（二）未取得医疗器械产品注册证书生产医疗器械，或者生产不符合国家标准、行业标准的医疗器械情节严重，或者其他生产、销售不符合法定要求医疗器械造成严重后果，被吊销医疗器械产品注册证书、《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》的；
　　（三）在申请相关行政许可过程中隐瞒有关情况、提供虚假材料的；
　　（四）提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗、贿赂等不正当手段，取得相关行政许可、批准证明文件或者其他资格的；
　　（五）在行政处罚案件查办过程中，伪造或者故意破坏现场，转移、隐匿、伪造或者销毁有关证据资料，以及拒绝、逃避监督检查或者拒绝提供有关情况和资料，擅自动用查封扣押物品的；
　　（六）因药品、医疗器械违法犯罪行为受到刑事处罚的；
　　（七）其他因违反法定条件、要求生产销售药品、医疗器械，导致发生重大质量安全事件的，或者具有主观故意、情节恶劣、危害严重的药品、医疗器械违法行为。
　　生产销售假药及生产销售劣药情节严重、受到十年内不得从事药品生产、经营活动处罚的责任人员，也应当纳入药品安全“黑名单”。

　　第八条　在公布药品安全“黑名单”时，对具有下列情形之一的生产经营者，应当按照行政处罚决定一并公布禁止其从事相关活动的期限：
　　（一）有本规定第七条第一款第（三）项情形的生产经营者，食品药品监督管理部门对其提出的行政许可申请不予受理或者不予行政许可，生产经营者在一年内不得再次申请该行政许可，但是根据《药品管理法实施条例》第七十条作出行政处罚决定的，三年内不受理其申请；
　　（二）有本规定第七条第一款第（四）项情形的生产经营者，食品药品监督管理部门除吊销或者撤销其许可证、批准证明文件或者其他资格外，生产经营者在三年内不得再次申请该行政许可，但是根据《药品管理法》第八十三条和《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十五条作出行政处罚决定的，五年内不受理其申请。
　　符合本规定第七条第二款情形的责任人员，药品生产经营者十年内不得聘用其从事药品生产、经营活动。

　　第九条　对按照本规定第七条纳入药品安全“黑名单”的，国家食品药品监督管理局或者省（区、市）食品药品监督管理部门应当在行政处罚决定生效后十五个工作日内，在其政务网站上公布。国家食品药品监督管理局应当在接到省（区、市）食品药品监督管理部门上报的药品安全“黑名单”后五个工作日内，在其政务网站上予以转载。

　　第十条　公布事项包括违法生产经营者的名称、营业地址、法定代表人或者负责人以及本规定第七条第二款规定的责任人员的姓名、职务、身份证号码（隐去部分号码）、违法事由、行政处罚决定、公布起止日期等信息。

备注：其他产品上黑名单也可参照此文书，依据是《特别规定》第7条、第8条和第16条，要求对违法行为予以记录并公布。

案卷封面

卷内文件目录

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