病例分析
一、慢性阻塞性肺疾病
1. 诊断：多年大量吸烟、中年、咳嗽、咳痰（白色痰变浓痰时说明急性加重）、秋冬季、反复呼吸道感染、肺气肿、FEV1/FVC%<70%
2. 鉴别：哮喘、支扩、肺结核
3. 检查：肺功能检查、血气分析、胸CT、痰涂片革兰染色、痰培养+药敏
4. 治疗：休息、瞩戒烟、持续低流量吸氧、联合使用抗菌药物、联合使用支气管舒张剂治疗、静脉使用糖皮质激素、必要时机械通气。
二、肺炎（*肺炎球菌肺炎，只有痰培养才能确定肺炎类型）
1. 诊断（确定部位）：①诱因（受凉、疲劳、醉酒、病毒感染史），既往体健，起病急；新近出现的咳嗽、咳痰（铁锈色），或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴同侧胸痛。②高热（稽留热），伴全身肌肉酸痛。③肺实变体征（叩诊浊音、触觉语颤增强、闻及支气管呼吸音）和（或）湿性罗音。④WBC>10*109或<4*109，伴或不伴核左移。⑤*胸X-ray：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
2. 鉴别：不同病原所致肺炎（金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎）、肺结核、急性肺脓肿、肺癌
3. 检查：痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏；胸部X线片；必要时胸部CT；严重感染时行血气分析、血电解质、肝肾功能；有胸腔积液者穿刺抽液，行常规、生化；必要时支气管镜、病理
4. 治疗：休息、对症治疗（退热——物理降温、药物降温、小剂量降温，止咳，祛痰，吸氧）；抗感染治疗（首选青霉素），根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案；重症者抗休克、机械通气。
三、支气管哮喘
1． 诊断：①反复发作性喘息（哮鸣音）、气急、胸闷或咳嗽（咳嗽变异性哮喘），多与接触变应原、冷空气、化学性刺激、上呼吸道感染、运动有关，易于夜间和/或清晨发作；②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状可经治疗缓解或自行缓解；④除外可引起同样症状的其他疾病；⑤临床表现不典型者至少应有一项：a支气管激发试验或运动试验(+)；b支气管舒张试验(+)；c昼夜峰流速变异率≥20%。（符合1-4或4、5者可诊断）
2． 鉴别：心源性哮喘、COPD、过敏性肺炎、支气管炎
3． 检查：肺功能检查、血气分析、IgE、过敏原皮试
4． 治疗：休息、联合使用支气管舒张剂、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素、病情监测和健康教育。
四、支气管肺癌
1. 诊断：A.40岁以上吸烟人群有下列表现之一应怀疑：①刺激性咳嗽2-3周而抗炎、镇咳治疗无效；②持续痰中带血而无其他原因可以解释者；③原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者；④同一部位反复发生肺炎；⑤原因不明的肺脓肿，抗炎治疗效果不佳者；⑥不明原因的胸腔积液；⑦原因不明的四肢关节疼痛和杵状指等。B.胸部X线片：毛刺或分叶，中央型呈反S征，周围型有癌性空洞（厚壁、偏心、内壁不光滑）。
2. 鉴别：肺结核、肺炎、肺脓肿、结核性胸膜炎
3. 检查：胸部CT、痰脱落细胞学检查、支气管镜、肿瘤标志物检查、胸腔积液检查、病理诊断明确后行骨扫描、腹部B超/CT、头颅CT明确分期，指导治疗方案。
4. 治疗：根据病理检查结果确定治疗方案。NSCLS首选手术治疗，SCLC首选化疗。靶向治疗。恶性胸水治疗。
五、呼吸衰竭（先写原发病的大帽子）
分类：Ⅰ型：PaO2＜60mmHg而PaCO2正常或降低；
Ⅱ型：PaO2＜60mmHg同时PaCO2＞50mmHg。
1. 诊断：呼吸困难，伴有呼吸频率、节律和幅度的改变。慢性缺氧多表现为智力或定向功能障碍。CO2潴留常表现为先兴奋（失眠、烦躁、夜间失眠而白天嗜睡）后抑制的表现。多有发绀。CO2潴留可使体表静脉充盈、皮肤充血、湿暖多汗。可有球结膜水肿。血气分析示PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg。
2. 鉴别：引起呼吸衰竭病因（原发疾病）的鉴别。
3. 检查：①明确原发病的相关检查；②呼吸衰竭诱因的检查；③心、肝、肾等脏器功能评价；④电解质及酸碱平衡检查。
4. 治疗：保持气道通畅、氧疗、改善通气、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱、防止并发症、营养支持。
六、结核病
（一）肺结核和结核性胸膜炎
1. 诊断：起病隐匿，病程迁延，咳嗽、咳痰、偶咯血；结核中毒症状：午后低热、盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻；呼吸道症状经抗炎治疗无效；可有结核接触史；糖尿病、糖皮质激素或免疫抑制剂的应有为危险因素；上肺叩诊浊音，可闻及支气管肺泡呼吸音或湿性罗音，胸膜炎时可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征（胸廓稍膨隆，触觉语颤消失，叩诊实音，呼吸音消失）；胸X线；血Rt：WBC正常，轻度贫血，ESR↑；PPD(+)；痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养。
2. 鉴别：肺脓肿、支扩、细菌性肺炎、肺癌；细菌性胸膜炎、肿瘤性胸腔积液、C.T.所致胸腔积液
3. 检查：痰涂片找结核分支抗酸染色或结核细菌培养；PPD；必要时胸CT、支气管镜；肝肾功
4. 治疗：抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程），加强营养支持。
（二）结核性心包炎
1. 诊断：①危险因素：结核接触史，糖尿病患者；②诱因：营养不良、受寒、感染、创伤；③症状：a心前区尖锐性疼痛（与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽而加重，可放射至颈部、左肩、左臂及左肩胛区及上腹部）；b呼吸困难；c干咳、声音嘶哑、吞咽困难；d低热，伴心前区或上腹部闷账、乏力、烦躁；④体征：a胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包摩擦音；b心包积液：喘憋，声音嘶哑，上腹部闷账，双下肢浮肿；心脏叩诊浊音界向两侧扩大，心尖搏动弱，心音低而遥远；大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音；肝大质软，移动性浊音可疑，双下肢可凹性水肿；超声心动。⑤实验室检查：淋巴细胞计数↑，ESR↑，PPD(+)。
2. 鉴别：急性非特异性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎
3. 检查：ECG，血Rt、ESR、电解质；PPD；痰涂片检抗酸杆菌，心包穿刺积液检查；尿Rt及肾功；肝炎病毒抗原抗体检测+肝功；胸片，必要时MRI
4. 治疗：①非药物治疗：休息、控制入量、吸氧；②抗结核药物治疗；③如出现心脏压塞综合征，应行心包穿刺放液缓解症状；心包缩窄时应早期行心包切除术。
（三）肠结核
1. 诊断：①中青年患者伴有肠外结核，只要是肺结核；②临床表现：腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部包块或原因不明的肠梗阻，可伴有发热、盗汗等结核毒血症状；③X线钡餐检查：回盲部跳跃征（激惹）、溃疡、肠管变形、管腔狭窄；④结肠镜：回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄；⑤活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义；⑥PPD(+)。
2. 鉴别：克罗恩病；阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿；右侧结肠癌
3. 检查：短期复查结肠镜；必要时抗结核治疗，如2-6周有效，则确诊；诊断困难者，剖腹探查。
4. 治疗：休息与营养；抗结核化学药物治疗（关键）；对症治疗；必要时手术治疗。
（四）结核性腹膜炎
1. 诊断：①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病的证据；②长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感；③腹水（肠鸣音活跃，移动性浊音阴性）为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养(-)；④X线胃肠钡餐发现肠粘连征象；⑤PPD强阳性；⑤腹水腺苷脱氨酶ADA活性增加。
2. 鉴别：腹水鉴别——腹腔恶性肿瘤，肝硬化，其他；腹部包括鉴别——腹部肿瘤，Crohn病；发热鉴别——长期发热；急性腹痛——急性腹膜炎，肠梗阻。
3. 检查：诊断困难者，给予抗结核治疗2周以上；诊断困难行腹腔镜检并结合病理学检查活检。必要时剖腹。
4. 治疗：休息和营养；抗结核化学药物治疗（全程规律治疗）；酌情放腹水；必要时手术治疗。
七、胸部闭合性损伤
（一）肋骨骨折
1. 诊断：①明确的外伤史；②局部固定部位疼痛，活动及变动体位时加剧；③胸壁畸形、反常呼吸运动；④连枷胸（多根多段肋骨骨折）——氮质血症；⑤X线。
2. 鉴别：胸壁软组织挫伤
3. 检查：血常规、测中心静脉压、凝血功能检查
4. 治疗：镇静止痛、补血补液纠正血容量、固定骨折肋骨以纠正胸壁畸形。
（二）外伤性血气胸
1. 诊断：①明确的外伤史；②局部固定部位疼痛，活动及变动体位时加剧；③呼吸急促、心率快、血压低；④X线及CT示胸腔积液影及气胸线。
2. 鉴别：自发性气胸、结核性胸膜炎、恶性胸腔积液
3. 检查：同上、必要时胸腔穿刺、必要时开胸探查
4. 治疗：镇静止痛,补血补液纠正血容量,胸腔闭式引流
八、原发性高血压（正常血压：<120/80mmHg）
1. 诊断
①高血压分级：≥140/90mmHg
1级高血压（轻度）：140～159mmHg/90～99mmHg
2级高血压（中度）：160～179mmHg /100～109mmH
3级高血压（重度）：≥180mmHg/110mmHg
②高血压患者心血管危险分层标准：
③危险因素：
年龄（男性>55岁，女性>65岁）；吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；腹型肥胖（腹围男性≥85cm，女性≥80cm）；早发心血管疾病家族史(发病年龄：男性<55岁，女性<65岁)；高敏C反应蛋白hCRP≥1mg/dl；缺乏体力活动、遗传因素、膳食中高钠摄入、精神应激、睡眠呼吸暂停低通气综合征。
④靶器官损害：
左心室肥厚(心电图或超声心电图)；颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚≥0.9mm或颈动脉超声证实有斑块；血清肌酐水平轻度升高(超过1.2-2.0mg/dl)：男性115-133umol/L，女性107-124umol/L；微量白蛋白尿30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g；（超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)；视网膜动脉局灶或广泛狭窄）。
⑤并发症*：
脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭)；肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能损害——血肌酐升高>2.0mg/dl)；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变(出血或渗出，视乳头水肿)。
2. 鉴别：继发性高血压（肾性、糖尿病性）
3. 检查：24h动态血压监测，实验室检查（血浆肾素活性、血尿醛固酮、血钠、血钾），心电图、动态心电图，尿常规、电解质、肾功能及眼底检查、胸部X线、腹部CT、放射性核素检查
4. 治疗：①非药物治疗：吸氧、限钠盐、脂肪摄入、减体重、注意休息；②药物治疗：合理选择降血压药物：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等。
九、心律失常（心电图）
1. 诊断
2. 鉴别
3. 检查：
① 血常规及血生化；了解有无贫血、感染及血液病；
② 脑CT：除外脑血管和脑部疾病；
③ 腹部超声及肝功能检查：除外肝病；
④ 血糖检查，除外低血糖发作。
4. 治疗
① 一般治疗：休息、吸氧、监测、护理；
② 药物复律治疗
③ 减慢心室率
④ 若出现急性心衰或血压下降明显，宜紧急施行电复律
⑤ 预防栓塞
十、冠心病
（一）心绞痛
1. 诊断（定位）：
① 危险因素：年龄、家族史、吸烟、血脂异常等
② 诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭
③ 症状：发作性的心前区压榨性疼痛或憋闷，也可有烧灼感，主要位于胸骨后部，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽及下颌部。持续数分钟，休息或使用硝酸酯制剂后消失。
④ 体征：平时一般无异常体征。
⑤ 实验室检查：心电图*
2. 鉴别：急性心肌梗死，其他疾病引起的心绞痛（严重的动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病）
3. 检查：
① 冠脉造影确定血管病变程度；
② 监测心电图动态变化和心肌坏死标记物，除外心梗；
③ 实验室检查白细胞计数、红细胞沉降等；
④ 24小时的动态心电图监测，了解是否有心律失常；
⑤ 超声心动图观察心脏瓣膜的结构及室壁活动；
⑥ 腹部超声、胃镜，注意消化系统疾病；
⑦ 血常规、血生化，注意有无血液系统疾病；
⑧ 胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
4. 治疗
① 一般休息：卧床休息，吸氧，心电监护
② 解除疼痛
③ 抗凝及抗血小板药物
④ 调节血脂，促进斑块稳定
⑤ 降压治疗
⑥ 保守治疗效果不佳，可行冠脉造影，考虑介入治疗
（二）心肌梗死
1. 诊断
① 危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常、肥胖、遗传因素
② 诱因：晨起6-12 h交感神经活动增加，机体应激反应性增强；饱餐；体力活动、情绪激动、血压剧升、用力大便；休克、脱水、出血外科手术或严重心律失常
③ 先兆症状：发病数日前乏力，胸部不适，活动时心悸、烦躁、心绞痛等，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出
④ 最先出现的症状：胸痛，清晨多发，休息和舌下含服硝酸甘油不能缓解
⑤ 伴随症状：烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或濒死感；全身症状（发热、心动过速、WBC↑、ESR↑）；胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆）；心律失常；低血压和休克；心力衰竭
⑥ 辅助检查：ECG
定位：
⑦ 实验室检查：血Rt——起病24-48h后WBC↑，N↑，ESR↑，CRP↑持续1-3周。
2. 鉴别：心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎
3. 检查
① 冠脉造影确定血管病变程度；
② 监测心电图动态变化和心肌坏死标记物；
③ 实验室检查白细胞计数、红细胞沉降等；
④ 超声心动图观察心脏瓣膜的结构及室壁活动；
⑤ 腹部超声，除外急腹症；
⑥ 血常规、血生化，注意有无血液系统疾病；
⑦ 胸部X片，必要时肺部增强CT，了解肺部情况；
⑧ MRI，观察心包疾病，主动脉夹层。
4. 治疗
① 一般休息：卧床休息，吸氧，心电监护
② 解除疼痛
③ 对症治疗：控制心律失常，改善心功能
④ 抗凝及抗血小板聚集药物
⑤ 再灌注治疗，溶栓和/或介入治疗
⑥ 心肌梗死的二级预防：及早应用ACEI、β受体阻滞剂
十一、 心力衰竭（诊断前要有“帽子”——原发疾病）
1. 心衰分级：
Ⅰ级：患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状；
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，轻度活动即引起状；
Ⅳ级：休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
2. 诱因：感染（呼吸系统感染）、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当、并发其他疾病或外伤手术
3. 慢性心力衰竭的诊断
（1） 左心衰竭——肺淤血、心排血量↓
① 症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头晕、头慌；少尿及肾功能损害症状，如血尿素氮、肌酐↑。
② 体征：肺部湿性罗音；心脏扩大；心率增快；肺动脉瓣区第二心音亢进，舒张期奔马律。
（2） 右心衰竭——体静脉淤血
① 症状：消化道症状（腹胀、食欲不振、恶心、呕吐）；劳力性呼吸困难。
② 体征：水肿（首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性）；颈静脉征（颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉回流征阳性）；肝脏肿大，常伴压痛；心脏体征。
（3） 全心衰竭——胸腔积液多见
4. 鉴别诊断：支气管哮喘、心包积液、肝硬化腹水
5. 检查：胸部X片；UCG；放射性核素检查；心-肺吸氧运动检查；有创性血流动力学检查
6. 治疗：
① 非药物：坐位、双腿下垂、限盐、控制入量、吸氧
② 药物治疗：a肌肉注射吗啡；b快速利尿；c血管扩张剂；d必要时正性肌力药物；e洋地黄
十二、 心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
十三、 休克*
1. 诊断：
① 病史：出血史，高热、寒战、黄疸等急性感染病史，严重外伤或烧伤史，胸闷、心悸、心前区疼痛等急性心脏病发作史，药物应用、输血后的过敏史。
② 症状体征：血压下级，脉搏快速而微弱；不同程度的意识障碍；皮肤湿冷，有网状青班或明显发绀；不同系统器官的功能衰竭（少尿无尿、呼吸困难、黄疸、皮下淤斑等）；原发病的相应症状和体征。
2. 鉴别：休克病因的鉴别
3. 检查：①为确定诊断而补充的检查：腹穿；②为制定治疗方案而补充的检查：CT
4. 治疗：
① 补充血容量：输血、输液、监护、维持有效循环血量；
② 药物治疗
③ 手术治疗
十四、 胃食管反流病GERD
1. 诊断
① 症状：烧心、反酸、反食，饱餐后、改变体位后诱发
② 内镜检查：食管粘膜破损+排除其他病变
③ 食管pH监测：过度酸暴露
④ 质子泵抑制剂（PPI）试验治疗
2. 鉴别
① 胸痛——冠状动脉硬化性心脏病
② 吞咽困难——食管肿瘤
③ 慢性咳喘——慢支、哮喘、支扩、慢性咽喉炎
④ 反酸、烧心——消化性溃疡
3. 检查：内镜检查；食管pH监测；食管X线；食管滴酸试验；食管测压
4. 治疗：
① 一般治疗：适当控制饮食的质和量，有氧运动；
② 应用抑酸药物：质子泵抑制剂（雷尼替丁）或H2受体拮抗剂
③ 促胃肠动力剂：吗丁啉
④ 治疗并发症
十五、 胃炎
（一） 急性胃炎
1. 诊断：①常见症状：上腹痛、恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解）、食欲不振；②体征：剑突下轻压痛；③药物和应激引起者表现为呕血或黑便；④确诊依赖胃镜（弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡）
2. 鉴别：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎
3. 检查：①胃镜：出血后24-48h内行胃镜检查，腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查；②B超：除外鉴别病变
4. 治疗：以对症治疗为主
① 去除病因，避免进一步损伤胃粘膜；
② 合理饮食，减少食物对胃粘膜刺激，减轻胃刺激；
③ 常规给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；
④ 可用具有粘膜保护作用的药物（硫酸铝）；
⑤ 解痉止痛药物对症处理，可缓解疼痛；
⑥ 对出血明显者应补充血容量、纠正休克。
（二） 慢性胃炎
1. 诊断：①症状轻或无症状，可为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。②确诊依赖胃镜检查胃粘膜组织病理学检查；③Hp监测助于诊断。
2. 鉴别：消化性溃疡、早期胃癌、肝胆胰等疾病
3. 检查：①胃镜及活组织检查；②Hp监测；③自身免疫性胃炎的相关检查：查壁细胞抗体和内因子抗体
4. 治疗
① 消除和避免引起胃炎的有害因素，如戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物等；
② 根除幽门螺旋杆菌Hp；
③ 对症治疗；
④ 自身免疫性胃炎无特异性治疗，有恶性贫血者需注射维生素B12；
⑤ 异性增生。
十六、 消化性溃疡GU +DU
1. 诊断：上腹痛+出血、穿孔等并发症
① 慢性过程；
② 周期性发作，发作与自省缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；
③ 发作时上腹痛呈节律性：
DU：饥饿痛（疼痛在两餐之间），进食后缓解；夜间痛。
GU：餐后约1h疼痛，经1-2h逐渐缓解。
④ 溃疡活动时上腹部有局限性压痛；
⑤ 确诊依赖胃镜；X线见龛影。
2. 鉴别：慢性胃炎,慢性胆囊炎,胃癌,功能性消化不良
3. 检查：胃镜、X线钡餐造影、幽门螺旋杆菌检测、Bus
4. 治疗：
① 禁食、胃肠减压、输液、半卧位；
② 质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃粘膜药物。
③ 根除Hp治疗；
④ 如果保守治疗病情不见好转，应中转手术，根据情况选择手术方案。
十七、 溃疡性结肠炎UC
1. 诊断：具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便（活动期）、腹痛（左下腹或下腹痛，规律：疼痛-便意-便后缓解）、里急后重，伴有（或不伴）不同程度驱散很症状者；腹胀、食欲不振、恶心、呕吐；肠外表现；结肠镜检查重要改变中至少1项及粘膜活检组织学。
2. 鉴别：慢性细菌性痢疾（抗菌药治疗有效）、阿米巴肠炎、血吸虫肠病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合征
3. 检查：
① 血液检查：中、重型者HB↓；活动期WBC、ESR、C-RP↑；
② 粪便检查：肉眼：粘液脓血；显微镜：WBC、脓细胞；便培养未见致病菌；
③ 结肠镜检查
④ X线钡剂灌肠检查
5. 治疗：目的是缓解活动性炎症并维持缓解，减少复发，防治并发症。
① 一般治疗：充分休息，流质饮食或富营养、少渣饮食，纠正水、电解质紊乱；
② 氨基水杨酸制剂；
③ 如病变不能控制可给予糖皮质激素或免疫抑制剂；
④ 紧急情况下行手术治疗。
十八、 肛门、直肠良性病变
1. 诊断
肛裂：肛裂三联征（肛裂、前哨痣、肛乳头肥大），典型症状：疼痛、便秘、出血；
肛瘘：瘘外口位于肛周皮肤，间歇流出少量脓血粘液；
痔：内痔：出血和脱出；
外痔：发生血栓时有剧痛；
混合痔：脱出后痣块在肛周呈梅花状，称环状痔、
直肠肛管周围脓肿：肛周持续性跳痛、坐卧不安，病变处有红肿、硬结、压痛，脓肿形成后有波动感，穿刺出脓液。
直肠脱垂：肿物自肛门脱出，指诊括约肌无力。
2. 鉴别：直肠癌、息肉
3. 检查：直肠镜或纤维结肠镜检查,局部穿刺,肿瘤标记物
4. 治疗：一般治疗、止血治疗、手术治疗
十九、 肝硬化（代偿期、失代偿期）
1. 诊断：
① 病史：病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病史
② 临床特点：
A代偿期：乏力、食欲不振；
B失代偿期：
③ 肝活组织检查见到肝小叶形成可确诊。
2. 鉴别：
① 肝大：淤血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病；
② 腹水/腹部膨隆：缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、肿瘤；
③ 其他原因引起的上消化道出血：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。
3. 检查：血常规、尿常规、粪便常规，肝功能及相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，肾功能，血电解质；肝穿刺活检（确诊）；血沉、肿瘤标志物（甲胎蛋白）；胸片、超声心动等。
4. 治疗：①一般治疗：休息；饮食（高热量、优质蛋白、维生素丰富而易消化的食物）；禁用损伤肝脏的药物；②药物治疗；③腹水治疗；④门脉高压症的治疗；⑤并发症的治疗。
二十、 胆石病、胆道感染
（一） 胆囊结石、胆囊炎（95%胆囊炎合并胆囊结石）
1. 诊断：右上腹或剑突下发作性疼痛，向右肩部放射，常发生于进食油腻食物后，伴恶心、呕吐、发热。右上腹肌紧张、压痛，Murphy征（+）。WBC、N↑。Bus
2. 鉴别：胃十二直肠溃疡或穿孔，急性胰腺炎，胆总管结石、胆管炎
3. 检查：B超、X线平片、血尿淀粉酶测定
4. 治疗：解痉阵痛、禁食、胃肠减压，如果病情不能缓解，则行急诊胆囊切除术。
（二） 胆总管结石
1. 诊断：Charcot三联征（反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸），巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛或可触及肿大的胆囊，肝区叩击痛。辅助检查：血清总胆红素↑（N：4～20μmol/L），直接胆红素↑↑（N：0～7μmol/L），尿胆红素（+），血白细胞计数↑（N：4～10*109/L）。
2. 鉴别：黄疸性肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎
3. 检查：复查血、尿常规及淀粉酶，B超，必要时CT、MRCP、ERCP
4. 治疗：急诊手术，胆总管切开引流，解除胆道梗阻。合理应用抗生素、静脉输液等抗感染、抗休克的措施。
备注：
Charcot三联征（夏柯氏三联征）：即腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，是急性胆管炎和胆管结石的典型表现；
Reynolds五联征（雷诺五联征）：在Charcot三联征的基础上出现休克、中枢神经系统症状，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。
二十一、 急性胰腺炎*
1. 诊断：①主要诱因：大量饮酒和暴饮暴食；②轻症症状：急性上腹痛（向左侧腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解），发热，恶心、呕吐和腹胀，血胰酶↑（血清淀粉酶↑（N：酶偶联法20--115u/L），6-12h后尿淀粉酶↑），低血压和休克，水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱；③重症症状：②+局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和（或）器官衰竭；④重症：a临床症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状；b体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner征或Cullen征；c实验室检查：血Ca明显下降2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然↓；④腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹水。
2. 鉴别：消化性溃疡急性穿孔、急性胆囊炎和胆石病、心肌梗死、急性肠梗阻
3. 检查：观察血、尿淀粉酶变化，CRP，血清脂肪酶，腹部平片（结肠切割征、哨兵征），腹部B超，CT
4. 治疗：
① 轻症：禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸治疗；
② 重症：A内科治疗：监护应转入重症监护病房ICU；维持水、电解质平衡，维持血容量；营养支持；抗菌药物；抑制胰液分泌；抑制胰酶活性；B中医中药治疗；C外科治疗：腹腔灌洗、手术治疗。
二十二、 急腹症
急性阑尾炎
1. 诊断：典型的转移性右下腹痛伴有恶心、呕吐；固定的右下腹麦氏点附近肌紧张、压痛、反跳痛；WBC↑。
2. 鉴别：消化性溃疡穿孔及胰腺炎、肠梗阻、输尿管结石、宫外孕或黄体破裂、急性胃肠炎
3. 检查：血尿便常规、腹部B超及X线平片、必要时HCG
4. 治疗：抗感染药物，做好术前准备；手术行阑尾切除术（婴幼儿、妊娠者、老年立即手术，不能保守治疗）
消化道穿孔
1. 诊断：突然发作的剧烈腹痛，初起时多位于上腹部，随后迅速蔓延至全腹，常伴有轻度休克症状，可伴恶心、呕吐、发热等。多数患者既往有胃病或胃溃疡，近期加重。腹部检查有明显的腹膜刺激征，腹肌高度强直，呈板状；叩诊肝浊音界消失或缩小，肠鸣音减弱或消失。
2. 鉴别：急性胰腺炎、胆石症、急性胆囊炎
3. 检查：胃镜、腹部CT、诊断性腹腔穿刺
4. 治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗；纠正水、电解质紊乱，抑制胃酸分泌；做好术前准备，必要时手术治疗（穿孔修补术）
肠梗阻
1. 诊断：①病史：腹部手术、外伤、嵌顿疝、肿瘤、腹膜或肠道炎症；②症状：疼吐胀闭（停止排便排气）；③体征：腹胀、肠型、蠕动波，局限性压痛或包块，肠鸣音亢进或消失等典型体征；④X片：气液平面。
2. 鉴别：胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆石症、急性胆囊炎、急性阑尾炎
3. 检查：腹部X片、钡剂灌肠、血尿常规、生化检查、血气分析
4. 治疗：禁食、胃肠减压、输液纠正水电解质平衡、抗感染、解痉阵痛，术前准备，必要时手术治疗
二十三、 消化系统肿瘤
食管癌
1. 诊断：40岁以上，男＞女，进行性吞咽困难，中段＞下段＞上段，我国河南澧县多见。逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或悲痛表示晚期。
2. 鉴别：贲门失弛缓症、食管裂孔疝、平滑肌瘤、食管静脉曲张、食管炎
3. 检查：食管镜*、胸部CT、骨扫描、头颅CT
4. 治疗：除晚期者，一经诊断、立即手术，首选食管切除，胃食管弓上吻合；晚期者营养支持，放疗、化疗。
胃癌
1. 诊断：50岁以上，男＞女，可有胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、黑便或大便潜血（+）病史；上腹疼痛、食欲不振、体重下降、头晕、乏力；上腹部压痛、包块，晚期锁骨上淋巴结肿大和腹盆腔转移征象。
2. 鉴别：消化性溃疡、慢性胃炎
3. 检查：纤维胃镜、X线钡餐、B超、CT
4. 治疗：完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术；术后进行辅助化疗，提高疗效。
结肠癌
1. 诊断：41-65y高发，可有肠道息肉或腺瘤病史，尤其是家族性结肠息肉病史；近期有大便习惯改变或间歇腹痛伴有粘液血便；贫血外貌、腹部包块；HB↓、大便潜血持续阳性。
2. 鉴别：溃结、菌痢、回盲部结核、结肠息肉
3. 检查：纤维结肠镜、X先气钡灌肠造影、B超、CT
4. 治疗：结肠癌根治术，术后化疗
直肠癌
1. 诊断：
① 症状：a直肠刺激症状（排便不适、便不尽感、肛门下坠、腹泻、里急后重、晚期下腹痛）b肿瘤破溃感染症状（大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多）c肠腔狭窄症状（开始时大便变形、变细；肿瘤造成部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、排便困难等）d直肠癌晚期侵犯前列腺可发生尿频、尿痛；起发难骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；
② 体征：a较晚期出现苍白、消瘦b直肠指诊距肛门＜10cm内触及质硬肿物，指套染血。
2. 鉴别：内痔、直肠息肉、溃结、慢性菌痢
3. 检查：纤维结肠镜、X先气钡灌肠造影、B超、CT、血清癌胚抗原CEA测定
4. 治疗：手术治疗，放化疗结合免疫治疗
肝癌
1. 诊断：可有乙肝、肝硬化病史；肝区（右季肋区）疼痛最为明显，可放射至右肩或右背部，伴有食欲不振、乏力、消瘦、低热和腹胀。晚期有贫血、发热、黄疸、出现倾向；皮肤巩膜黄染，肝大质硬、表面成结节状，晚期可有腹水体征。
2. 鉴别：肝血管瘤、肝腺瘤、错构瘤、转移性肝癌
3. 检查：肿瘤标志物测定、B超、CT、MRI、穿刺活检
4. 治疗：外科手术切除、血管介入栓塞治疗、化疗
胰腺癌
1. 诊断：40岁以上，男＞女，多吸烟
① 症状：上腹隐痛不适，可向左侧腰背部放射；黄疸，可伴皮肤瘙痒、尿色深黄、大便陶土色；其他（腹胀、食欲不振、消瘦、乏力）；
② 体征：卷曲坐位，巩膜、皮肤黄染，肝大，多数可触及肿大的胆囊。
③ 辅助检查：实验室检查（血清总胆红素↑、直接胆红素↑、CA19-9↑）；B超和CT（肝内外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张和胰头部占位）；X线钡餐造影（十二指肠曲扩大、反3字征）。
2. 鉴别：内科黄疸、胆管结石、肝癌或肝门部转移癌、壶腹周围癌
3. 检查：肝功、肝炎病源学、凝血功能、肿瘤标志物检查、腹部B超、CT、MRI
4. 治疗：争取手术切除肿瘤；无法切除时姑息治疗（手术减黄、介入减黄）；辅助治疗（放、化疗和免疫治疗）
二十四、 腹部闭合性损伤
1. 诊断：a病史：腹部或下胸部、骨盆部位的外伤史；b症状：以受伤部位最明显的全腹痛，伴有头晕、心悸、畏寒等失血症状或恶心、呕吐的消化道症状；c体征：颜面苍白、四肢发冷、脉搏加快、血压下降及腹部移动性浊音的出血体征，全腹肌紧张、压痛、反跳痛的明显腹膜刺激征；d实验室检查：HB↓、WBC↑或尿中发现大量红细胞。
2. 鉴别：单纯腹壁或胸壁损伤、其他腹内脏器损伤、血胸
3. 检查：腹腔穿刺、血尿常规、X线、B超、CT
4. 治疗：严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、红细胞压积；输血、输液，纠正休克，全身应用抗生素，同时做好术前准备；急诊开腹手术；肋骨骨折者胸带包扎固定胸部（浮肋11、12肋不用固定）
二十五、 腹外疝
1. 诊断：腹壁或腹股沟部可复性肿物病史；体格检查可见a突出腹壁外的肿物（腹股沟疝呈梨形，增大后可进入阴囊）；b腹股沟疝平卧还纳，压住内环站立增加腹压，再次突出者为直疝，不复出现者为斜疝。（斜疝入阴囊）
2. 鉴别：脂肪瘤、鞘膜积液、肿大淋巴结
3. 检查：根据局部鉴别需要（淋巴结活检、胸腰椎X片），并存疾病检查，术前血、尿常规检查
4. 治疗：迅速开放静脉，给予抗生素，做好术前准备；急诊手术治疗；相应疾病的治疗
二十六、 病毒性肝炎
1. 诊断：
（1） 流行病学资料：
① 甲肝：一个月内居住或到过甲肝流行区，不洁饮食、饮水史，或有甲肝病人密切接触史。
② 乙肝：有输血、不洁注射史，与HBV感染者密切接触史，或家庭成员中尤其母亲为乙肝或HBV携带者。
③ 丙肝：有输血或血制品、静脉吸毒、血液透析或母亲为HCV感染者。
（2） 临床表现：
① 甲肝（急性）：持续几天以上无其他原因可解释的乏力、食欲减退、恶心等症状，病初可伴有发热；肝肿大伴压痛、肝区叩击痛。化验有血清丙氨酸转移酶（ALT）显著升高。有尿黄、皮肤巩膜黄染及血清胆红素大于17.1umol/L为黄疸型，否则为非黄疸型。
② 乙、丙肝（慢性）：急性肝炎病程超过半年；或原有乙型、丙型肝炎或HBsAg携带者，本次又以同一病原再次出现肝炎症状、体征和肝功能异常者；发病日期不明或虽无肝炎病史，甚至此次无症状，体检发现肝功能异常，但根据症状、体征、实验室检查、B型超声检查、综合分析符合慢性肝炎特征者；或肝组织学检查符合慢性肝炎者，均可诊断为慢性肝炎。
③ HBV有3个抗原抗体系统，包括：HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc
（3） 实验室检查：
① 血常规：肝硬化脾亢患者——WBC及PLT↓。
② 生化检查：急性肝炎者ALT、AST↑↑；黄疸型及淤胆型血清胆红素↑；淤胆型ALP、γGT↑。
③ 重型肝炎：凝血酶原时间↑、凝血酶原活动度↓↓。
④ 病原学诊断：
A急性甲型肝炎：血清抗HAV-IgM（+）；
B乙型肝炎：
急性乙肝：血清HBsAg（+），恢复期HBsAg消失而抗HBs（+）；抗HBC-IgM（+）而抗HBc-IgG低水平或（-）。
慢性乙肝：有下列一项以上HBV感染标志，如血清HBsAg（+）、血清HBV DNA（+）、肝内HBsAg和/或HBV DNA（+）。慢性乙肝以HBeAg（+）与（-）分为：
HBeAg（+）慢性乙肝：为HBV野生株感染；
HBeAg（-）慢性乙肝：可能为前C或C区启动子基因变异株感染。
2. 鉴别：各型病毒性肝炎、黄疸型肝炎
3. 检查：检测HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体，以除外合并其他肝炎病毒感染；进行B超检查及AFP，以除外肝硬化或肝癌。
4. 治疗：
① 一般治疗：急性者早期住院或就地隔离治疗，卧床休息。慢性者活动期应适当休息，转重者应卧床休息及住院治疗。急性期宜进食清淡易消化的食物，慢性者宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素食物，适量摄取碳水化合物。应绝对禁酒。适当应用保肝药物。
② 首选治疗：抗甲/乙/丙肝病毒治疗，应密切观察及时处理其副作用，必要时需及时调节药物剂量。
③ 干扰素α治疗
④ 甲肝——核苷酸类药物；乙肝——利巴韦林
二十七、 细菌性痢疾
1. 诊断
① 流行病学资料：夏秋季多发，病前1周有不洁饮食饮水史或菌痢病人接触史；
② 临床表现：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，可伴发热及中毒症状。病程超过2个月不愈者为慢性。中毒型表现为感染性休克和（或）严重脑损害。抗菌药物治疗有效。
③ 实验室检查：大便镜检多数为WBC及RBC。培养出痢疾杆菌（志贺菌）可确诊。急性期外周血白细胞计数↑及中性粒细胞↑。
2. 鉴别：急性菌痢、慢性菌痢、中毒型菌痢
3. 检查：急性菌痢进行大便常规检查及细菌培养；慢性菌痢必要时还需进行结肠镜检查。
4. 治疗：①急性菌痢：一般治疗和对症治疗；抗菌治疗
②慢性菌痢：一般治疗和对症治疗；抗菌治疗
③中毒型菌痢：抗菌治疗（联合）、抢救治疗
二十八、 艾滋病
1. 诊断
① 流行病学资料：有同性恋或其他婚外性接触史，静脉药瘾者，输入未经抗HIV抗体检测的血液或血制品，配偶或父母抗HIV（+），其他各种性病患者。
② 临床表现：常以发热为首发症状
③ 实验室检查：抗HIV（+）、HIVRNA（+）、p24抗原（+）三者中的一项阳性，加上临床诊断即可确诊。
2. 鉴别：急性期与上呼吸道感染鉴别、慢性腹泻、结核病、肿瘤。
3. 检查：便常规、培养、潜血试验，纤维结肠镜检查，血常规，CD4+淋巴细胞计数，X-胸片，淋巴结活检。
4. 治疗：治疗并发症；抗HIV治疗（ZDV+3TC+IDV或D4T+3TC+NVP）
二十九、 急、慢性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
1. 诊断：于链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体C3↓，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。
2. 鉴别：以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病、急进性肾小球肾炎、全身系统性疾病肾脏受累
3. 检查：
① 肾脏相关检查：尿红细胞位相（鉴别血尿来源）；24h尿蛋白定量；血肌酐和24h肌酐清除率；评价肾功能。
② 免疫学检查：ASO——有无链球菌感染史；C3。
4. 治疗：本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒类药物。
① 一般治疗：急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐饮食。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。氮质血症时应限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白为主。
② 治疗感染灶：注射青霉素10-14天。
③ 对症治疗：利尿消肿、降血压、预防心脑合并症发生。
④ 透析治疗
慢性肾小球肾炎
1. 诊断：蛋白尿和/或血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者；若为单纯性蛋白尿，尿蛋白＞1g/L者；在除外继发性肾小球肾炎和遗产性肾小球肾炎后，即可诊断本病。
2. 鉴别：继发性肾小球肾炎、高血压肾损害、其他肾小球肾炎、Alport综合征、慢性肾盂肾炎
3. 检查：尿红细胞位相；24h尿蛋白定量；乙肝五项；双肾B超，必要时行肾活检。
4. 治疗：
① 饮食限盐，肾功能不全者还应控制蛋白摄入量及限磷；
② 积极控制血压（24h尿蛋白定量＜1g/L，控制在130/80mmHg；＞1g/L，控制在125/75mmHg）；
③ 避免劳累、感染、妊娠及应用肾毒性药物；
④ 若双肾未缩小可考虑行肾活检明确病理类型以定进一步治疗方案。
三十、 尿路感染（诊断需定位）
【上尿路感染：急慢性肾盂肾炎；下尿路感染：膀胱炎】
1. 诊断：
（1）急性肾盂肾炎：突然发生一侧或两侧腰痛，可有明显全身症状，高热、寒战、恶心、呕吐，可伴败血症低血压。约30%病人合并膀胱炎，可有排尿困难。通常脊柱肋缘角有触痛（压痛）。中段尿培养杆菌含菌量≥105/ml或球菌≥103/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养（+）有诊断意义。
（2）慢性肾盂肾炎：诱因*（尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能降低如糖尿病病人或应用肾上腺皮质激素者等，尿道口及其周围炎症病人等）+反复尿路感染病史超过半年+以下之一：①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变性者②肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等③持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。
（3）急性膀胱炎：以尿路刺激征为主（尿急、尿频、灼烧样痛、排尿困难，可有排尿时或排尿后耻骨弓上疼痛）。30%肉眼血尿。若尿中有红白细胞且无全身感染表现可诊断。
2. 鉴别
3. 检查：尿培养明确细菌类型；尿找结核菌、真菌等除外其他感染源；血肌酐、双肾B超及肾盂造影以鉴别急慢性肾盂肾炎；女性患者行妇科检查以了解感染源。
4. 治疗：对症治疗—多喝水；抗菌治疗；休息
（1）急性肾盂肾炎：用药前先做尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到尿培养结果前应选用对G-杆菌有效的药物。应选用血、尿药物浓度均高的药物，静脉给药。治疗持续两周或更长。用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一月后复查尿菌阴性为治愈。
（2）慢性肾盂肾炎：抗菌治疗+去除引起反复感染的诱因。
（3）急性膀胱炎：抗菌治疗。
三十一、 慢性肾衰竭
慢性肾疾病CKD：
指肾损害或GFR＜60ml/(min·1.73m2)持续3个月以上。
1. 诊断：可根据患者是否存在肾脏病史，若双肾B超提示变小，同时有贫血，钙磷代谢紊乱等化验异常，可诊断此病，并应根据肾功能进行分期（下页表1）。
2. 鉴别：急性肾功能不全
3. 检查：
① 尿常规、尿红细胞位相、24h尿蛋白定量 推测原发病；
② 血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标等 是否存在继发性肾脏病；
③ 双肾B超及指甲肌酐 明确是否为慢性肾功能不全；
④ 血肌酐，肾小球率过滤 为慢性肾脏病分期，制定治疗方案及判断预后；
⑤ 血常规、生化全项、甲状旁腺激素、超声心动图 评价并处理慢性肾功能不全的并发症。
4. 治疗：
① 营养治疗
② 维持水、电解质平衡
③ 控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高血压
④ 清除体内毒性代谢产物
⑤ 贫血者应用促红细胞生成素治疗
⑥ 透析指标：肌酐清除率降低到10-15ml/min，血尿素氮＞28.5mmol/L（80mg/dL），血肌酐大于707umol/L（8mg/dl），有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者。
三十二、 尿路梗阻
肾、输尿管结石（上尿路结石）
1. 诊断：
① 临床表现：与活动有关的疼痛和血尿，尤其是有典型肾绞痛；
② 实验室检查：尿常规多为镜下血尿，合并感染时可有脓尿。有时可发现结晶尿；
③ 影像学检查：B超；X线。
2. 鉴别：肿瘤、息肉
3. 检查：B超、X线（KUB、IVP、逆行肾盂造影）、放射性核素肾显影、内镜
4. 治疗：①病因治疗②药物治疗③体外冲击波碎石④经皮肾镜取石或碎石⑤输尿管镜取石或碎石⑥腹腔镜输尿管碎石⑦开放手术治疗
膀胱结石（下尿路结石）
1. 诊断：排尿中断伴尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状及体位性排尿困难，小儿患者用手搓拉阴茎或改变排尿姿势后能缓解和继续排尿。
2. 鉴别：膀胱肿瘤
3. 检查：B超、X线、膀胱镜、直肠指检（较大结石可触）
4. 治疗：同上
前列腺增生
1. 诊断：①病史：50y以上男性出现进行性排尿困难；②症状：排尿困难、尿潴留；③直肠指诊：可触及前列腺增大、表面光滑质韧而有弹性，中央沟变浅或消失。
2. 鉴别：膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍
3. 检查：B超、膀胱镜检查、尿流率检查、前列腺特异抗原PSA测定、放射性核素肾图、静脉尿路造影和膀胱镜检查。
4. 治疗：观察等待、药物治疗、手术治疗、激光治疗
三十三、 贫血
#贫血标准：血红蛋白测定值成年男性＜120g/L，成年女性＜110g/L，妊娠期＜100g/L
#贫血严重程度：轻度Hb＞90g/L；中度Hb60-90g/L；中度Hb30-60g/L；极重度Hb＜30g/L。
缺铁性贫血
1. 诊断：①有缺铁的病史；②实验室检查：红细胞形态为小细胞、低色素性，血清铁蛋白和血清铁↓，总铁结合力↑，结合骨髓检查及骨髓铁染色；③必要时铁剂治疗，若有效也可支持诊断；④确诊后还必须查清引起缺铁的原因及原发病。
2. 鉴别：慢性病性贫血、铁粒幼红细胞贫血、地中海贫血
3. 检查：①血常规、血涂片红细胞形态、网织红细胞计数②尿、粪常规和潜血③骨髓常规、骨髓活检、骨髓肝细胞培养④血清铁、铁蛋白和叶酸、维生素B12测定⑤肝肾功能检查⑥溶血性贫血者加做有关溶血检查
4. 治疗：首选口服铁剂；必要时注射铁剂；病因治疗
再生障碍性贫血
1. 诊断：①贫血、出血和/或感染发热。一般无肝脾大；②血象呈全血细胞减少，网织红细胞绝对值低于正常，淋巴细胞比例增高；骨髓多部位增生减低，造血细胞减少和非造血细胞增多，巨核细胞明显减少或缺如；③一般抗贫血治疗无效，并除外引起全血细胞减少的其他疾病。
2. 鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH、骨髓增生异常综合征MDS、低增生性急性白血病、巨幼细胞贫血
3. 检查：同上
4. 治疗：
① 急性和重型者：造血干细胞移植、免疫抑制剂
② 慢性：雄激素促进造血治疗
溶血性贫血
1. 诊断：①贫血、黄疸和脾大；②实验室检查提示有红细胞破坏增多，骨髓中幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短；③通过实验室检查判定溶血性贫血的类型和病因。
2. 鉴别：失血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、MDS、家族性非溶血性黄疸、骨髓纤维化和肿瘤侵犯骨髓
3. 检查：同上
4. 治疗：病因治疗、支持治疗、药物治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂）、脾切除
表1
三十四、 特发性血小板减少性紫癜
1. 诊断：
① 多次化验检查血小板减少（＜100*109/L）
② 脾不增大或轻度增大
③ 骨髓检查
A巨核细胞数量：急性型轻度增加或正常，慢性型↑↑；
B巨核细胞发育成熟障碍，幼稚型增加，以急性型明显，产板型巨核细胞↓。而粒系、红系、单核系、淋巴系均N。
④ 需排除继发性血小板减少症
⑤ 具备下列5项中的任何一项：A.泼尼松治疗有效； B.脾切除治疗有效；C.血小板相关抗体PAIg（+）； D.PAC3（+）；E.血小板寿命缩短
2. 鉴别：继发性血小板减少症
3. 检查：血常规、血小板检查、骨髓检查和骨髓铁染色、出凝血功能检查、PAIg和血小板相关补体PAC3多数呈阳性、其他（腹部B超、血清ANA谱、蛋白电泳、免疫球蛋白、补体测定）
4. 治疗：
① 严重血小板减少的处理：血小板成分输注、大剂量免疫球蛋白静脉滴注、静脉注射糖皮质激素、血浆置换；
② 慢性ITP的处理：糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂
三十五、 白血病
急性白血病
1. 诊断：①临表：发病急，贫血、出血、发热、易感染倾向、器官和组织浸润的表现；②实验室检查：Hb↓、PLT↓、WBC↑、N或↓。骨髓检查原始细胞≥30%。
2. 鉴别：骨髓增生异常综合征、再障、巨幼细胞贫血、ITP
3. 检查：骨髓检查及细胞组织化学染色检查；染色体和融合基因检查；骨髓活检和骨髓干细胞培养；肝肾功能、血尿酸、X线、B超、CT等
4. 治疗：一般治疗（防止感染、纠正贫血、 控制出血、防治高尿酸血症肾病、维持营养）；化疗（根据细胞类型选择适当方案：DVLP或DA方案）；骨髓移植
慢性粒细胞白血病
1. 诊断：①临表：起病隐袭，以脾大最突出，可呈巨脾；②实验室：血WBC↑↑，可见各阶段粒细胞，以中性中晚幼和杆状核粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞↑。中性粒细胞碱性磷酸酶NAP活性减低或呈阴性反应；Ph染色体及bcr/abl融合基因（+）。
2. 鉴别：类白血病反应、骨髓纤维化、其他原因引起的脾大（慢性疟疾、血吸虫病、肝硬化、黑热病等）
3. 检查：同上
4. 治疗：对症治疗；羟基脲；干扰素α；骨髓移植；化疗（按照白血病类型选择适合的化疗方案）
三十六、 甲状腺疾病
甲状腺功能亢进症
1. 诊断：
（1） 甲亢：高代谢症状和体征（疲乏无力、怕热多汗、皮肤湿冷、多食善饥、体重↓↓）；甲状腺肿大；血清TT3、TT4或FT3、FT4↑，TSH↓；
（2） Graves病（GD）：甲亢诊断确立；甲状腺弥漫性增大；眼球突出和其他浸润性眼征；胫前粘液性水肿；TRAb、TSAb、TPOAb、TGAb（+）【前两项为诊断必备条件；后三个为诊断辅助条件】
（3） 特殊类型
2. 鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞学甲状腺炎、Graves病、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤
3. 检查：TSH受体抗体，TPOAb、TGAb检测；甲状腺B超；甲状腺摄131I率+甲状腺扫描（甲亢摄碘率↑）；必要时眼眶CT和MRI。
4. 治疗：一般治疗（低碘、低盐饮食）；抗甲亢药物治疗；131I治疗；手术治疗；对症处理。
甲状腺肿物
1. 诊断：发现颈前肿物；肿物增大后可有压迫感，恶性肿物可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难的症状；甲状腺部位可及随吞咽上下活动的单发或多发的肿物或结节，恶性病变可及颈部肿大淋巴结。
2. 鉴别：生理性甲状腺肿、原发性甲亢、甲状腺炎
3. 检查：实验室检查（T3、T4、TSH、血清钙、降钙素）；影像学检查（B超、CT）、同位素甲状腺扫描ECT；必要时细针穿刺细胞学检查
4. 治疗：手术治疗、内分泌治疗
三十七、 糖尿病（考的重点是并发症）
1. 诊断：①三多一少（多尿、多饮、多食、体重减轻）；②以糖尿病的并发症或伴发症首诊；③高危人群：葡萄糖调节受损IGR、年龄＞45y、肥胖或超重、巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史；辅助检查：空腹血糖FPG≥7.0mmol/L或餐后2h血糖2hPG≥11.1mmol/L。
2. 鉴别：糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、脑血管意外、低血糖昏迷、肾性糖尿、肾盂肾炎
3. 检查：尿痛测定；血糖测定和OGTT；糖化血红蛋白；果糖胺；胰岛素释放试验；C肽释放试验；并发症检查（肝、肾、血脂、电解质、血气分析等）
4. 治疗：糖尿病健康教育；卧床休息，饮食治疗；病情监测；口服药物治疗；胰岛素治疗；并发症治疗
三十八、 系统性红斑狼疮SLE
1. 诊断：当患者出现多个组织器官受累，实验室检查发现抗核抗体ANA等自身抗体阳性时要考虑SLE诊断。
诊断标准：好发于青年女性，发热、乏力、淋巴结肿大
⑴面不蝶形红斑；⑵盘状红斑；⑶光过敏；⑷口腔溃疡；⑸非侵蚀性多关节炎；⑹浆膜炎（胸腔积液和心包积液）；⑺肾脏受累，包括蛋白尿＞0.5g/24h或尿镜检出现细胞或颗粒管型；⑻神经系统受损，包括抽搐或精神症状；⑼血液系统病变，包括溶血性贫血、白细胞减少或血小板减少；⑽免疫学异常，包括抗dsDNA抗体（+），抗Sm抗体（+），或抗磷脂抗体（+）；⑾ANA（+）。
如果满足上述11项标准中4项，临床上可以诊断。
2. 鉴别：原发性干燥综合征、ITP、原发性肾小球肾炎、感染、淋巴瘤
3. 检查：血常规、尿常规、尿沉渣镜检、24h尿蛋白定量、胸片、超声心动、头颅MRI、腰穿、ANA谱、补体测定、骨髓穿刺涂片、肝功能
4. 治疗：早期使用大剂量糖皮质激素；规律用药，注意药物不良反应；治疗目的是控制疾病活动，保护脏器功能；必要时联合使用免疫抑制剂联合治疗。
三十九、 类风湿关节炎
1. 诊断：中老年女性多见。①晨僵持续1h以上；②多关节炎（≥3个），常累及掌指关节、近端指间关节、腕、肘、膝、踝、跖趾关节；③有手部关节受累，包括腕、掌指、近端指间关节；④关节受累为对称性；⑤出现类风湿结节，常发生在关节伸面或骨性隆起的部位；⑥类风湿因子（+）；⑦X线见到类风湿关节特征性的骨侵蚀。
其中晨僵和关节炎要持续6周以上。7项中4项可诊。
2. 鉴别：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风、其他弥漫性结缔组织病造成的关节炎（SLE、干燥综合征等）、感染性关节炎
3. 检查：抗CCP抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血常规、肝功能和肾功能、关节X线检查
4. 治疗：药物治疗（甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹等）；在治疗过程中检测药物不良反应并评价疾病活动性；在改变病情药物起效前可使用非甾体抗炎药控制疼痛
四十、 四肢长骨状骨骨折和大关节脱位
桡骨下端骨折
1. 诊断：Colles骨折（桡骨远端3cm以内的骨折）的诊断①手部着地外伤史；②伤后局部疼痛、肿胀、可出现畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形；③检查局部压痛明显，腕关节活动障碍；④X线片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位。
2. 鉴别：Batton骨折（桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位）
3. 检查：查体、X线，复位失败需要手术者，术前准备
4. 治疗：手法复位外固定；切开复位内固定；康复治疗
股骨颈骨折
1. 诊断：①中老年人又摔倒外伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走；②患肢出现外旋畸形，一般在45—60°；③患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。患肢缩短。Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上；④X片明确诊断。
2. 鉴别：股骨粗隆间骨折、髋关节后脱位
3. 检查：双侧髋关节正位X片，双侧对比；必要时CT
4. 治疗：非手术治疗（穿防旋鞋、下肢皮肤牵引、卧床6-8w、股四头肌等长收缩迅雷和踝、足趾的屈伸活动、不可侧卧不可使患肢内收）；手术治疗（人工关节置换术）；康复治疗
肩关节脱位
1. 诊断：①有外伤病史，或为倾跌、手掌撑地，肩部出现外展外旋；或为肩关节后方直接受到撞伤；②因患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜；③有方肩畸形；④Dugas征（+）；⑤X线检查了解有无合并骨折（多为肱骨大结节骨折），还可了解脱位类型。
2. 鉴别：肱骨外科颈骨折、肩部软组织损伤
3. 检查：X线、CT、MRI
4. 治疗：Hippocrates复位、固定、康复锻炼、休息
四十一、 一氧化碳中毒
1. 诊断：①有吸入较高浓度CO史或特殊职业者在生产过程中发生意外事件；炉火烟囱有不同风或外漏现象，同室居住者有相似表现；②急性发生的中枢神经损害的症状和体征；③血液COHb测定能明确诊断。
2. 鉴别：脑出血、脑炎、糖尿病并发症、有机磷中毒
3. 检查：血液COHb测定，血糖及电解质检测，排泄物或呕吐物的读物及其代谢物测定，脑电图，头部CT
4. 治疗：终止CO吸入，氧疗，机械通气，防治脑水肿，促进脑细胞代谢，防治并发症和后发症
四十二、 有机磷杀虫药中毒
1. 诊断：①确切的有机磷杀虫药接触史。胃内容物、呼吸道分泌物、皮肤、衣物有特殊的大蒜气味；②典型的临床表现：毒蕈碱样症状（最早出现，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小；流涎、流泪、多汗或大汗淋漓；心跳减慢；痰多、气急、肺部湿罗音，严重者出现肺水肿、呼衰）、烟碱样症状（从小肌群开始的肌纤维、肌束震颤，逐渐发展至全身，严重者可因呼吸肌麻痹而死亡；血管收缩、血压升高、心律失常，体温升高，严重者可因血管运动中枢麻痹出现血压下降，甚至休克）、CNS表现（头晕、头痛、 乏力、烦躁不安、共济失调，重者意识模糊，甚至昏迷）；③全血胆碱酯酶活性降至70%以下，可确诊
2. 鉴别：中暑、急性胃肠炎、脑炎
3. 检查：全血胆碱酯酶活力测定、有机磷代谢产物测定、毒物测定、阿托品实验
4. 治疗：终止接触毒物，迅速清除毒物，解毒药的应用，酌情应用抗生素，支持和对症治疗
四十三、 化脓性脑膜炎（流脑）
1. 诊断：
2. 鉴别
3. 检查
4. 治疗
四十四、 脑血管疾病
1. 诊断
2. 鉴别
3. 检查
4. 治疗
四十五、 闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）
1. 诊断：①头部外伤史；②伤后意识变化有中间清醒期；③临床上病人伤后有进行性颅内压增高的表现，晚期出现小脑幕切迹疝症状；④X线头颅平片示骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦；⑤CT示：颅骨内板下的凸透镜形高密度占位。
2. 鉴别：急性硬膜下血肿
3. 检查：复查头颅CT，已决定手术时机；X线胸腹平片除外复合伤；血常规、凝血象、血型和血生化。
4. 治疗：保持呼吸道通畅；需行手术者，尽快手术，实施清除血肿、彻底止血和解除急性脑受压并去大骨瓣的减压术；术后给予止血，脱水和抗生素治疗。
四十六、 妇科肿瘤
1. 诊断
2. 鉴别
3. 检查
4. 治疗
四十七、 小儿腹泻
1. 诊断
2. 鉴别
3. 检查
4. 治疗
四十八、 营养性维生素D缺乏性佝偻病
1. 诊断
2. 鉴别
3. 检查
4. 治疗
四十九、 小儿常见发疹性疾病
1. 诊断
2. 鉴别
3. 检查
4. 治疗
五十、 软组织急性化脓性感染
1. 诊断：局部红、肿、热、痛及各种病变的特征性表现；全身不同程度的感染中毒表现。
① 疖：单个，脓栓形成；
② 痈：多个，伴畏寒、发热、食欲减退，DM多见；
③ 急性蜂窝组织炎：局部红、肿、热、痛，但红肿边界不清，可有明显的毒血症；
④ 丹毒：片状皮肤红斑，色鲜红、中间稍淡、边界较清楚、微隆起。常伴有全身症状，易复发；
⑤ 急性淋巴管炎和淋巴结炎
2. 鉴别：皮脂腺囊肿、气性坏疽、急性静脉炎、淋巴结核、各种软组感染之间的鉴别
3. 检查：血尿常规、血生化、伤口分泌物或脓液细菌培养和药物敏感试验。
4. 治疗：抗菌治疗，做好术前准备；局部处理（切开引流、理疗、药物湿敷），改善全身情况
五十一、 乳房疾病
急性乳腺炎
1. 诊断：
2. 鉴别
3. 检查
4. 治疗
乳腺癌
1. 诊断
2. 鉴别
3. 检查
4. 治疗