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食 品 流 通 许 可 申 请 书
名 称：
申请日期：
填报说明
1、主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。
2、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
3、本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。
4、名称应当与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致；
5、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。
6、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
7、申请人自愿选择食品经营项目和经营方式，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。
经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租房的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。
食品流通许可申请表
负责人情况登记表
注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员
情况登记表
指 定（委托书）
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理（名称）的食品流通许可相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
5．其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或代理人联系电话：固定电话
移动电话
指定(委托)人签字或加盖公章：
年 月 日
注：1、指定(委托)人申请人是指人，申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2．委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意，并在□中打√；第5项按委托内容自行填写。
食品流通许可审核意见表
核发《食品流通许可证》情况登记表
注：指定代表或者委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
食品经营操作流程
审验供货商的经营资格，验明商品合格的证明文件和产品标识——清点、查验商品、履行进货查验制度：如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期；供货者的名称及联系电话等内容——上货架或贮存——定期检查库存商品，及时清理到期或变质的商品——销售商品。
申请人：
年 月 日
食品经营设备和工具清单
申请人签名（盖章）
日期： 年 月 日
食品安全管理制度
为认真贯彻执行《食品安全法》、《食品安全实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》，确保食品流通安全，制定本制度。
一、严格依照《食品安全法》等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场地，并符合下列要求：
（一）经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离；
（二）经营场所与个人生活空间分开；
（三）经营场所保持内部环境整洁。
三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：
（一）设备及设施空间布局和操作流程设计合理；
（二）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一起运输；
（三）备有数量足够、安全无害的工具、容器，标志明显，防止直接入口食品与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；
（四）食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。
四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽。
五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的单位，其直接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不在本单位从事食品经营管理工作。
六、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验该商品生产者的生产许可证、工商营业执照和食品合格的证明文件及供货商的营业执照、食品流通许可证（或卫生许可证），查验该食品是否有QS标志、标注的生产许可证号是否与提供的生产许可证一致，查验该食品是否与许可生产内容一致，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。在条件成熟时尽量使用电子方式记录帐。
七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
八、对于自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助做好不合格食品的召回工作。
九、经营预包装食品的，同时符合下列要求：
（一）按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售；
（二）进口预包装食品的包装上有中文标签、中文说明书，载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。
十、经营散装食品的，同时符合下列要求：
（一）贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产名称及联系方式等内容；
（二）销售散装食品，在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容；
十一、经营直接入口食品的，同时符合下列要求：
（一）患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不从事经营活动；
（二）有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；
（三）使用无毒、清洁的售货工具；
（四）用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准；
（五）使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害；
十二、经营食品批发业务时，向购货者出具多联式销售凭证，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，其中一联留存用于建立销售台帐，另一联交购货者作为进货凭证。
十三、在条件允许情况下，设置食品检测室，配备专门的检测设备，有专职的检测人员，每天开展食品检测工作，并将检测结果在醒目位置公示。
十四、自觉接受群众监督。取得食品流通许可证后，将食品流通许可证正本悬挂在经营场所的显眼处。
许可申请人签名或盖章：
年 月 日
从业人员健康管理制度
为确保食品安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》的有关规定，制定制度。
一、对从业人员实行健康管理，建立健康档案。每年对食品从业人员进行健康检查，取得健康证明后方能上岗；对于健康证明过期的从业人员，立即停止食品从业经营活动，待重新进行健康体检取得健康证明后，才能继续上岗。
二、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病以及活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人，禁止从事接触直接入口食品的工作。
三、教育从业人员注意个人卫生，经营食品时，做到将手洗干净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售无包装的直接入口食品时，做到使用无毒、清洁的售货工具。
环境卫生管理制度
为维护食品经营场所环境卫生，确保食品安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》的有关规定，制定本制度。
一、食品经营单位必须有与其经营规模相适应的封闭式垃圾容器，并做到垃圾日产日清。
二、室内外环境清洁，无蚊蝇、老鼠孽生。有防蝇、灭蝇、防鼠、灭鼠及灭蟑螂措施。
三、地面清洁、下水道通畅（与外相通的下水道或其他洞口安装防鼠铁丝网或铁栅），无积水。
四、营业场所整洁、无积灰，墙壁及天花板无霉斑，无脱落。
五、店面周围25米内无坑式厕所、垃圾堆等污染源，并保持通风、防霉、防潮。
许可申请人签名或盖章：
年 月 日
食品流通安全承诺书
为了认真贯彻执行《食品安全法》，维护食品流通安全，郑重承诺：
一、依照《食品安全法》等法律、法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
二、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施；防止直接入口与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。。
三、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽。
四、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。
五、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
六、对于自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助做好不合格食品的召回工作。
七、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。
八、经营预包装食品的，同时符合下列要求：
（一）按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售；
（二）进口预包装食品包装上有中文标签、中文说明书，载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。
九、经营散装食品的，同时符合下列要求：
（一）贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产名称及联系方式等内容；
（二）销售散装食品，在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容；
十、如有销售明知是不符合食品安全标准食品的行为，承诺赔偿消费者损失，并支付价款十倍的赔偿金
十一、自觉接受群众监督。取得食品流通许可证后，将食品流通许可证正本悬挂或摆放放在经营场所的显眼处。
十二、以上承诺如有违反，自愿接受工商部门按照法律、法规规定给予的处罚。
承诺单位（盖章）： 承诺人（签名）：
日期： 年 月 日
食品类别类型申报表
时 间： 年 月 日 申请人签字（盖章）
备注：对申报表的食品在申报类名称栏空格内划“√”，表内未体现的食品类别请另附说明填报。
第二篇：食品流通许可延续申请书
NO:
食品流通许可延续申请书
名 称：
申请日期：
食品流通许可延续申请表
(不改变其他经营项目,仅延续经营时间)
指 定(委 托)书
兹指定(委托)(代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理(名称)的食品流通许可延续申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限(请详细注明)：
指定或者委托的期限：自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
指定(委托)人签字或加盖公章：
年 月 日
注：1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可延续审核意见表
换发《食品流通许可证》情况登记表
注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。