姓名: [ 焦建军 ] 科别:[内 ] 住院号:[ ] 医保号:
性别：[ 男 ] 工作单位：蚌埠市第一人民医院
年龄：[ 62岁] 住址：
婚姻：[ 已 ] 供史者：本人
出生地址：安徽省蚌埠市 入院日期：20##年4 月 4日15时 分
民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分
主 诉：反复头晕20天加重30分钟
现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合?v腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。
个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。
月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。
家族史：否认家族遗性传病史。
体 格 检 查
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg
一般状况 发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他：无
体位：平卧位 其他（无） 步态：步入病房
神志：清楚 配合检查：查体合作
皮肤粘膜 色泽：正常 皮疹：无
皮下出血：无
毛发分布：无
温度与湿度：正常 弹性：正常
水肿：无
肝掌：无 蜘蛛痣：无
其他：无
淋巴结 全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
头部 头颅大小: 正常 无畸形
压痛: 无 包块: 无 凹陷: 无 其他: 无
眼 眼睑：无浮肿 结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常
角膜：透明 无混浊 无溃疡
瞳孔：等大等圆 左 2.5mm，右 2.5mm
对光反射：存在
辐射反射：正常
耳 耳廊：无畸形
外耳道分泌物：无 乳突压痛：无 听力粗试障碍：无
鼻 外形：正常 鼻窦压痛：无
口腔 口唇：无发绀 粘膜： 正常 腮腺导管开口： 正常
舌：正常 牙龈：无出血及溢脓
牙列齐： 正常
扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：正常
颈部 抵抗感：无 颈动脉：正常 颈静脉：无怒张
气管：居中 肝颈静脉回流征：阴性
甲状腺：不肿大
胸部 胸廊：正常，
乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块
肺 视诊 运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽
触诊 语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无
皮下捻发感：无
叩诊：两肺呈清音
肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间
移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm
听诊： 呼吸：正常 呼吸音：两肺呼吸音清
??簦何次偶案墒?抟?nbsp; 语音传导：正常
心 视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动
触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤：无
叩诊： 心浊音界正常
听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音
额外心音：无 心包摩擦音：无
周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。
腹部 视诊 外形：平坦 腹式呼吸：存在 腹壁静脉曲张：无
手术创痕：无 脐：正常 疝：无
触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张 液波震颤：无 振水声：无
腹部包块：未扪及
肝脏： 右肋下未触及肿大
胆囊： 右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）
脾脏： 左肋下未触及肿大
肾脏： 未扪及，肾区无叩痛
叩诊： 肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间
听诊 肠鸣音：8次/分 血管杂音：无
生殖器 未查
肛门直肠 未查
脊柱四肢 脊柱：无畸形 棘突压痛：无 活动度：正常
四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。
神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查：缺
专科检查：
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。
初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期
诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；
2、完善相关检查，以助进一步诊治；
3、请示上级医师指导进一步治疗。
主治医师：
年 月 日 时 分
第二篇：住院病历(模板)
大靳卫生院
住院病历
姓名 科别 病室 床号 住院号 门诊号姓名 出 生 地
性别 职 业
年龄 入院日期
民族 记录日期
婚姻 病史陈述者