入 院 记 录
姓 名:
性 别:
年 龄:
民 族:
婚姻状况:
出 生 地:交口县石口乡
职 业:
入院记录:
记录日期:
陈 述 者:患者本人
主诉:月经不规律半年伴白带增多
现病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,间有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服乌鸡白凤丸等药,疗效不佳,1月后出现白带增多现象,并有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态不好,睡眠不好,饮食少,大便干,小便正常。
既往史:盆腔炎病史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤史。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史。
结婚史:爱人体健,夫妻关系和睦。
家族史:否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温:36.8℃ 呼吸:20次/分 脉搏:78次/分 血压:130/80mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。
皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。
眼:眼结膜苍白,无充血,巩膜无黄染。
耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。
口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。
颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称,无畸形。
肺部
视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。
触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。
叩诊:两肺呈清音。
听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性??艏靶啬つΣ烈簟?/p>
心脏
视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。
触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。
听诊:心率78次/分,心律齐,各?膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。
叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)
锁骨中线距前正中线距离为9cm.
周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊:下腹附件区有压痛,肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊:呈?音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,四肢关节无肿胀畸形,关节活动不受限。
神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。
最后诊断 初步诊断
1、盆腔炎 1、盆腔炎
病程记录
首次病程记录
2012年 月 日
患者 , 性, 岁生于原籍。主因月经不规律半年伴白带增多入院。
一、本病历特点
1、主因月经不规律半年伴白带增多入院。
2查体:体温36.8℃ 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压130/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。下腹部附件区压痛。余未见明显异常。
二、初步诊断:盆腔炎
三、诊断依据:1、月经不规律半年伴白带增多。
2、下腹部附件区压痛
3、盆腔炎病史3年
四、诊断鉴别:
1、卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块,与周围黏连。不活动,有压痛,与炎性包块易混淆。但其一般健康情况较差,病情发展迅速,疼痛为持续性,与月经周期无关。
2、子宫内膜异位症 主要表现是继发渐进性痛经,伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节,即可诊断。此外,慢性盆腔炎久治无效者,应考虑有内膜异位症的可能。
3、盆腔淤血综合征 表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛,向下肢放射,久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色,但子宫及附件无异常,与盆腔炎的症状与体征不符。
五、诊疗计划:1、级护理。
2、普通饮食
3、抗炎、补液等对症支持治疗。
第二篇:急性盆腔炎大病历
入 院 记 录
姓名 *** 家庭住址 **东关一号楼152号
性别 女 工作单位 无
年龄 45岁 入院日期 2015-7-23-9:30
籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9:30
婚否 已婚 病史记录日期 2015-7-23-9:30
民族 汉族 病史陈述者 患者本人
职业 居民 可靠程度 可靠
主诉:小腹胀痛2月余,加重5天。
现病史:患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。
既往史:患过敏性鼻炎20余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。
系统回顾:
呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。
循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。
消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、?科??夼煌隆⒏剐杭氨阊?贰?/p>
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统:偶有头晕,无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
肌肉骨骼系统:无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍,无关节脱位及骨折史。
个人史:生于本地,否认到过地方性疾病流行区及疫区,无冶游史,无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。
月经婚育史:15岁初潮,周期28-30天,经期5-6天,末次月经2015年7月19日,平素白带多,味腥臭。24岁结婚,丈夫患高血压病3年余,无特殊嗜好。孕4产2,宫外孕手术2次。
家族史:家族中其他成员均健康,无遗传性疾病、代谢性疾病史。
体 格 检 查
T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/70 mmHg
一般情况:发育正常,营养中等。意识清楚,自由体位,查体合作。
皮肤黏膜:颜色正常,温度略高,湿度适中,弹性好,双下肢无水肿,无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块,无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长及分布正常。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:头颅:大小适中,无畸形、肿块、瘢痕、压痛,头发黑有光泽,分布均匀。
眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,两侧对光反应良好。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。
鼻部:无畸形,无鼻翼扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。
口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌质淡红,舌无震颤,伸舌居中,舌苔白腻。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。
颈部:对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺无肿大,气管居中。
胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常。呼吸频率正常,节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称,乳房丰满,乳头凸,无红肿、压痛、肿块。
肺脏
视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm 。
听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。
心脏
视诊:未见心尖异常搏动,心前区无膨隆。
触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1.5cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率78次/分,律齐,各瓣膜区心音正常,A2=P2,未闻及杂音,无心包摩擦音。
周围血管征:阴性。
腹部:
视诊:腹部略膨隆,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦,耻骨联合上二指有一约5cm×0.5cm陈旧性手术疤痕。
触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。下腹部柔韧,压痛+++,无反跳痛。
叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。
听诊:肠蠕动3~5次/分,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
肛门:
肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;关节无肿大、变形、疼痛,无运动障碍,无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢无水肿;肌张力及肌力正常;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
神经系统:
生理反射:角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
病理反射:巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征:颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。
妇科检查 :外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,有举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。
实 验 室 及 特 殊 检 查
彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
病历摘要
患者***,女,45岁,因“小腹胀痛2月余,加重5天”入院。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,下腹困坠连及腰骶,5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼明显加重,近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,彩超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。入院查:T:37.9℃ BP100/75mmHg,心肺听诊无异常,下腹柔韧,压痛+++。妇查:阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,有举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。
彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
入院诊断:
1、急性盆腔炎;
2、卵巢囊肿(右)
3、阴道炎
4、慢性宫颈炎
医师签名:
首 次 病 程 记 录
2015-7-23-9:30
患者***,女,45岁,因“小腹胀痛2月余,加重5天”入院,以“1、急性盆腔炎,2、卵巢囊肿”收住我科。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。
入院查体:T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/75 mmHg 发育正常,营养中等,意识清楚,精神较差,表情痛苦,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,面色红润,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜红润,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常,口唇红润,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性??簟P慕绮淮螅?穆?8次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,耻骨联合上二指有一约5cm×0.5cm陈旧性手术疤痕,肝、脾肋下未触及,下腹压痛+++,反跳痛阴性,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍,生理反射存在,病理反射未引出。
妇科情况:外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。
彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
初步诊断:
1、急性盆腔炎;
2、卵巢囊肿(右)
3、阴道炎
4、慢性宫颈炎
诊断依据
1、小腹胀痛2月余,加重5天。
2、查体:T:37.9℃,P:78次/分,下腹压痛+++。
3、妇查:外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。
4、彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
鉴别诊断:
1、急性阑尾:转移性右下腹疼痛,高热、血象高,B超可以鉴别,
2、卵巢囊肿蒂妞转:腹痛剧烈,伴恶心、呕吐,B超可以鉴别。
3、子宫内膜炎:可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常。
4、宫外孕破裂:有停经史,腹疼,阴道流血,腹部可触及包块,后穹隆饱满,穿刺可抽出不凝血液,B超可以鉴别。
医师签名:
诊 疗 计 划
2015-7-23-9:30
一 诊断计划
1、查血常规+PT、APTT、血型、尿常规;
2、HIV+TP+HCV;
3、查生化全项;
4、查心电图;
5、必要时复查彩超
二、 治疗计划:
1、卧床休息
2、去除病因、对症、支持
3、广谱抗生素, 联合用药
4、必要时剖腹探查。
医师签名: