利州区南河社区卫生服务中心

家庭医生与社区居民签约服务协议书

甲方：全科服务团队负责人： 联系电话： 全科服务团队成员：

乙方：（户主或家庭代表） 联系电话： 家庭成员：

家庭住址：

服务单位：利州区南河社区卫生服务中心

为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。

2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于1份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。

4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。

5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检（包括国家

规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康指导服务，必要时住院治疗。

6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。

7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患者进行免费体检1次（包括国家规定的辅助检查）。

8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。

9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。

10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。

11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。

12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。

13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发，体检时间安排，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方对甲方服务不满意时，可向中心投诉、也可请中心协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方在给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各一份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律有抵触，以国家法律法规为准。

甲方（签名） 乙方（签名）

年 月 日 年 月 日

服务单位法人（签名）

服务单位地址：

服务单位电话：

第二篇：责任医生家庭签约式服务协议书

责任医生与城乡居民签约服务协议书

甲方：九宫庙街道百花社区卫生服务站 责任医生：

乙方：楼 栋 号，居民户主 联系电话：

指导单位： 九宫庙街道 百花社区卫生服务站

指导单位成员：

为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥责任医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好城乡65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作。咨询结果和服务信息及时录入城乡居民健康管理信息系统或上报给指导单

位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。

4、提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方不承担责任。

七、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

八、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)： 年 月 日 年 月 日

指导团队负责人(签名)：张建勇 指导单位法人（签名）：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

监督电话：68846954