无锡市工伤保险待遇申请表
填表日期： 年 月 日
一、工伤保险医疗费用:
二、工伤保险补助费：
三、工伤保险辅助器具费用：
四、工伤保险伤残待遇：
五、工伤保险因工死亡待遇:
注：1、死亡人类别中职工因工死亡为1，伤残职工停工留薪期死亡为2；
2、报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件、职业病诊断证明书、出院记录、费用明细清单、门诊病历及处方以及有效票据。
3、辅助器具报销必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书。
4、单位在需要申请的项目下方空格打勾，工伤保险医疗费用由用人单位填写金额。
5、丧葬补助金为6个月上年度市区职工月平均工资，一次性工亡补助金为20倍上年度全国城镇居民
人均可支配收入（20##年为19109元）。
6、此表一式三份，单位一份，社保中心两份。
第二篇：广州市社会工伤保险医疗待遇申请表
广州市社会工伤保险医疗待遇申请表
填表要求：
1.“单位社保编号”填写单位社保登记证号码后8位数；
2、要求申请单位是工伤发生时用人单位，且必须盖章确认；
3、工伤医疗待遇拨付对象只可选择向用人单位对公账户或工伤职工私人账户支付。
4、工伤医疗待遇对公支付的，只支付到用人单位的社保帐户。如用人单位社保帐户已变更或缺失，
请先到社保基金管理中心维护帐户信息；
5、对私支付的要求提供指定帐号的银行存折、借记卡复印件；
6、对私支付的帐户只能是下列银行：工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农村合作信用 社、广发银行、邮政储蓄银行。
7、填表时要求正楷书写、笔迹工整，信息完整、准确。
