社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书
甲方：******区中心站
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员：
固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范20##年版》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的6类个性化的服务和优惠措施：
1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、“分类服务我主动”--根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、对于65岁以上老年人、高血压、糖尿病、孕产妇到签约单位做血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、心电图、B超、X线检查享受相应检查费用的8.5折。（现金支付，不刷卡）
6、对35岁以上居民提供中医体质辨识及养生保健指导，并可联系您的中医家庭保健医生进行咨询。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解约时间：解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
签约家庭成员：
服务团队成员：
中医指中国传统医学，是研究人体生理、病理以及疾病的诊断和防治等的一门学科。
认为人是自然界的一个组成部分，由阴阳两大类物质构成，阴阳二气相互对立而又相互依存，并时刻都在运动与变化之中。在正常生理状态下，两者处于一种动态的平衡之中，一旦这种动态平衡受到破坏，即呈现为病理状态。而在治疗疾病，纠正阴阳失衡时并非采取孤立静止的看问题方法，多从动态的角度出发，即强调“恒动观”。认为人与自然界是一个统一的整体，即“天人合一”、“天人相应”。人的生命活动规律以及疾病的发生等都与自然界的各种变化（如季节气候、饮食运动、地区方域、昼夜晨昏等）息息相关。因此在诊断、治疗同一种疾病时，多注重因时、因地、因人制宜，并非千篇一律。
很多人对中医体质辨识比较陌生，不知道中医体质辨识是什么，有什么作用。中医体质辨识是中医学的一大特色，重视人的体质及其差异性，通过“辩证施治”来进行诊疗。体质辨识是指在中医理论指导下，运用人体阴阳平衡，五脏相生相克的原理，用传统的望、闻、问、切四诊合参，确定被检者的中医体质及当前机能状态，针对不同体质给出中医治疗的对策和日常调理的指导，包括饮食禁忌，食疗建议、四季进补注意事宜、健康习惯培养等等。并根据辨识和诊治结果，制定出全方位的个性化养生调理或治疗处方。
因此中医养生保健为您提供了廉价、便捷、持久的健康保证。希望您能长和您的签约中医师联系，为您做养生保健指导。
看看您是哪类体质如何保健，但以下内容仅供参考，最好还是与您的签约医生联系，让她为您做专业指导！
中医体质辨识及养生保健指导
（仅供参考）
平和体质
一、常见表现
面色、肤色润泽、头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃口佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和强有力。
二、养生保健
日常应采取中庸之道，吃得不要太饱，也不要过饥，不吃冷，也不吃过热。多吃五谷杂粮，蔬菜瓜果，少食过于油腻。运动一般选择温和的锻炼方式，运动强度不要太大就可以了。老年人适当散步、打太极拳。
气虚体质
一、常见表现
平素主意低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。
二、养生保健
补气养气。因肺主一身一气，肾藏元气，脾胃为“气生化之源”，帮脾、胃、肺、肾、皆当温补，可用人参泡茶及食用平补食物。
阳虚体质
一、常见表现
平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。
二、养生保健
温阳祛寒，温补脾肾，阳虚者关键在补阳，五脏之中，肾为一身的阳气之根，脾为阳气生化之源，故当着重补之，饮食方面以温补食物为宜。药物以用红参、干姜之类。
阴虚体质
一、常见表现
手足心热，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数
二、养生保健
补阴清热，滋养肝肾，关键在补阴，五脏之中，肝藏血、肾藏精，同居下焦，所以，以滋补肝肾脏为要，饮食方面可用芦根、麦冬炖精肉之类。多吃水果、新鲜蔬菜
痰湿体质
一、常见表现
面部皮肤油脂较多，多汗且黏、胸闷、痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜，苔腻、脉滑。
二、养生保健
环境调摄，不宜居住在潮湿的环境里，在阴雨季节，要注意湿邪的侵袭。
三、饮食调理
少食肥甘厚味，洒类不宜多饮。多吃蔬菜、水果，如白萝卜、紫菜、扁豆、薏苡仁、包菜等。运动锻炼活动量应逐渐增强，让蔬松的皮肉逐渐转变成结实、致密之肌肉。药物养生可用二陈汤、六君子汤。若肾虚不能制水，水湿为痰者用金匮肾气丸之类。
湿热体质
一、常见表现
面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅，或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。
二、养生保健
饮食清淡，多吃甘平食物，如绿豆、空心菜、苋菜、芹菜、黄瓜、冬瓜、藕、西瓜等。少食辛温助热及油腻助湿的食物。应戒烟酒， 不要熬夜，过于劳累，盛夏暑湿较重的季节，减少户外活动。适当做大强度，大运动量的锻炼，如中长跑、爬山、各种球类、武术等。
血瘀体质
一、常见表现
肤色晦黯，色素沉着，容易出现瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀点，舌下络脉紫黯或增粗，脉涩。
二、养生保健
运动锻炼，多做有益于心脏血脉的活动，如各种舞蹈、太极拳、保健按摩术，均可实施。饮食调理：可常食桃仁、油菜、慈姑、黑大豆等具有活血祛瘀作用的食物，酒可少量常饮，醋可多吃。山楂粥、花生粥亦颇相宜。精神调养：要培养乐观的情绪，精神愉快则气血和畅，营卫流通，有利血瘀体质的改善。药物可选用活血养血之品，如地黄、丹参、川芎、当归、五加皮、地榆、续断、茺蔚子等。
气郁体质
一、常见表现
精神抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，舌淡红，苔薄白，脉弦。
二、着重保健
调摄情志，应主动寻求快乐，多参加社会活动，参加文娱活动，常看喜剧、滑稽戏、听相声，以及富有鼓励、激励意义的电影、电视，勿看悲剧、苦剧。多听轻快、开朗、激动的音乐，多读积极的、鼓励的富有乐趣的展现美好生活前景的书籍，以培养开朗、豁达的意识，知足常乐。饮食一些能行气的食物，如佛手、橙子、柑皮、荞麦、韭菜、茴香菜、大蒜、火腿、高梁皮、刀豆、香橼皮。
特禀体质
一、常见表现
过敏体质者易患哮喘、荨麻疹，花粉症及药物过敏等；遗传性疾病如血友病、先天愚型等；胎传性疾病如五迟（立迟、行迟、发迟、齿迟和语迟），五软（头软]项软、手足软、肌肉软、口软），解颅、胎惊等。
二、养生保健
如为过敏体质，饮食以淀粉类、蔬菜水果类为主。少吃易过敏的海产动物，水产鱼虾蟹类，各种禽类、肉类。少吃动风生风食物如公鸡、鲤鱼、韭菜之类食物，少饮酒。
第二篇：家庭医疗保健服务协议
郑州市家庭医疗保健服务协议
编号：
甲方：荥阳市索河社区卫生服务中心
乙方：户主________
家庭成员________、_____ 、_______、_______
乙方家庭住址：__________________________________
为大力发展社区卫生服务，满足社区居民在疾病预防、保健，基础医疗等方面的需求，优化卫生服务结构，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式，郑州市推行了“片医负责制”这一全新的社区卫生服务模式，并制定了一系列便民、惠民政策，本着自愿、公平、诚信的原则，签订本协议，具体内容如下：
一、甲方按照《国家公共卫生服务规范要求》免费为乙方建立规范的家庭健康档案，指定片医小组对家庭成员的健康状况给以综合评估并进行保健指导、健康教育，免费提供健康教育宣传材料。
二、甲方为乙方家庭成员中的老人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人等人群免费提供重点预防保健服务。
三、甲方每季度至少免费举办1次健康知识讲座，引导乙方家庭成员学习与掌握健康知识和必要的健康技能，印刷包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等宣传材料，放置在社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处，每年免费提供不少于12种内容的宣传资料。
四、如乙方契约人员患病需要治疗，甲方负责提供基本医疗服务，如需转诊，负责联系转诊医院、介绍医生等，并做好出院后的康复指导工作。
五、甲方随时提供电话健康咨询服务，并负责乙方用药指导。
六、甲方为乙方提供电话预约服务，并根据需求上门进行卫生保健服务。
七、甲方为乙方妇女儿童每年免费提供一次保健服务。
八、甲方为乙方65岁以上老年人每年免费进行一次健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预，生活方
式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
九、甲方对乙方家庭中高血压患者，每年免费提供至少4次随访。测量血压、体重、心率等，根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
十、甲方对乙方家庭人员中Ⅱ型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育和生活方式指导。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，免费提供每年至少4次随访。包括测量空腹血糖和血压，测量体重等，了解患者服药情况，根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
十一、甲方根据国家免疫规划和疫苗免疫程序，对乙方家庭中适龄儿童进行常规接种，并采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。
十二、乙方到甲方就诊不收挂号费，治疗费及检查费优惠10%。
十三、为保障医疗安全，原则上甲方不到乙方家中或其它非医疗场所实施各项侵入性治疗，特殊情况需要实施时，甲方应告知不良后果，同时签订“家庭治疗知情同意书”。
十四、乙方应为甲方提供家庭成员真实、有效、完整的健康信息，未经乙方允许，不得泄露乙方的任何个人信息。
本协议一式三份，自签订之日起有效期为一年，到期后，在双方同意的情况下，可以续签。
甲方（盖章） 乙方代表（签字）
责任医生（签字）：
电话： 电话：