口腔病历模板
浅龋
患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 第 1 页
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。
中龋
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。
深龋
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。
慢性牙髓炎
患者赵某，女，35岁。
第 2 页 主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 诊断：6慢性牙髓炎
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。
医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。
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复诊：患牙无不适，继续治疗。
检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：患牙无不适，继续治疗。
检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。
急性牙髓炎
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。
第 3 页 今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。 诊断：6急性牙髓炎
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、62%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：患牙无不适，继续治疗。
检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。
慢性根尖周炎
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。
现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。 既往史：6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。
第 4 页 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。6根尖部可见一窦道。
X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。 诊断：6慢性根尖周炎（根尖周脓肿）
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：患牙无不适，继续治疗。
检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。
急性根尖周炎
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。
现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。 牙髓电活力测试：5：12， 7:14 ，6:12 ，6 ：16 ，6：65
右侧脸颊红肿，扪痛。测体温38℃，WBC11000/mm3。
X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。 诊断：6急性化脓性根尖周炎
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 第 5 页
2、6直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。6 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
Rx：头孢呋辛脂 0.125mg ×8# sig：0.25mg/bid/po
甲硝唑0.2mg×12# sig：0.4mg/tid/po
布洛芬缓释胶囊0.3mg×2# sig：1#/prn/po
医嘱：一天后复诊继续治疗，若有不适随诊。
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复诊：患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。
检查：6髓腔开放，叩（+），松Ⅰ°。前庭沟肿胀已明显消退。 处理：6电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：患牙无不适，继续治疗。
检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。
慢性龈（缘）炎
患者赵某，男，35岁。
主诉：牙龈经常出血2年。
现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。
既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。
个人史:吸烟4年,每天大约10支。
家族史:父母身体健康,无其他疾病。
口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4，PD≈1~3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。
曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。
诊断：慢性龈缘炎
第 6 页 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。
医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。
慢性牙周炎
患者赵某，男，35岁。
主诉：牙龈经常出血2年。
现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。
既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。
个人史:吸烟4年,每天大约10支。
家族史:父母身体健康,无其他疾病。
口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4，PD≈3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。
曲断示：牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。
诊断：慢性牙周炎
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。
医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。
牙周—牙髓联合病变
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。
现病史：患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。
既往史：2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。
个人史：刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。吸烟20年，20支/天。不饮酒。
口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4，PD≈3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。6近中深大龋坏，探痛（-），冷诊无反应，叩（+）。近中PD=10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松Ⅰ°。探针可探入根分叉，但不能穿通。
Ｘ线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3；6近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量
第 7 页 破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。 诊断：6牙周—牙髓联合病变伴Ⅱ°根分叉病变
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。
医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：患牙无不适，继续治疗。
检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。
处理：1、6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
2、6碧蓝局麻下行牙周刮治术，3%双氧水冲洗，上浓台式液。
医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。
智齿冠周炎
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。
现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。
全身情况：患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。 口腔检查：右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口型“ ”，双侧颞下颌关0.5x0.3cm大小淋巴结，质软，无触压痛。
8近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩（-），松（-）。7牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红。余未见异常。
曲断示：8近中前倾阻生，87之间牙槽骨已吸收。7远中未见龋坏透影，余未见异常。
诊断：8近中阻生伴冠周炎
第 8 页 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、8清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。
医嘱：半小时后再漱口。若情况明显好转，可观察，择期拔除8；若症状仍较严重，明日复诊继续冲洗；若症状加重，则需输液抗炎治疗+盲袋切开。
口外急诊外伤病历
20xx年9月5日 口腔科
主诉：颏部外伤1小时
现病史：患儿因被推倒摔伤颏部，当时神态清，渗出血较多。
自述神志清晰，查体尚能合作。
PE：颏部挫裂伤，伤口深及内侧骨壁，伤口长约2cm，创缘不齐、外翻，创口内可见渗出物，外面有沙迹。未见骨折征。
Imp：颏部挫裂伤
Rx：局麻下清创缝合；
T.A.T皮试（ ）
T.A.T 1500iu im st
0.9%氯化钠注射液100ml iv drip
头孢唑肟钠 1.0g iv drip
医嘱注意密切观察。
前牙外伤露髓一次性RCT
2006.5.23
主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时
现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查：2牙冠切13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。 拍片示：2未见根折影像及其他异常
诊断：2冠折露髓
治疗计划：一次性RCT+桩冠修复
处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎
2006-4-23
主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
第 9 页 现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，
近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎
治疗计划： RCT+全冠修复
处理：（1）6局麻下开髓，渗血不多，封三甲＋oc球，ZOE暂封。降低咬合。
（2）建议正畸科做戴环
嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。
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复诊病历
2006-5-8
复诊，诉疼痛缓解
现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。
检查：6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。
处理：6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测
WL：MB＝19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=18.5mm，逐步深入法预备四根管（IAF=10#，MAF=25#），冲洗，干燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，ZOE暂封。
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复诊病历
2006-5-15
复诊，诉无不适
检查：6ZOE暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常。
处理：6去ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，ZOE暂封。
拍片示：6各根管根充恰填
嘱：观察一周，建议全冠修复